venerdì 26 gennaio 2018

Il parto diverso.

Sono tantissime le anomalie e le curiosità legate alla gravidanza e al parto.

Oggi vorrei parlarvi di una veramente rara che mi è capitata; ovviamente il caso resta anonimo e lo spiegherò in parole molto semplici.
Una donna, alla seconda gravidanza, decorso fisiologico, viene in reparto in preda alle doglie. L'ostetrica che la visita mi chiede di verificare la situazione perché qualcosa non la convinceva ed in effetti... 

Alla visita riscontro una presentazione anomala.
Conoscere le presentazioni anomale in ostetricia è una cosa molto affascinante (a volte anche difficile), ci fa capire come la natura non è quell'esempio di "perfezione" che molti sostengono, è spesso prevedibile ma non ha alcun obbligo né sentimento nei confronti degli esseri viventi e quindi, a volte, succedono cose per noi incomprensibili perché inaspettate, rare o ritenute strane quando sono, a tutti gli effetti, "naturali" e normali, nel senso che possono succedere. Prima di tutto dobbiamo capire cosa si intende per "presentazione" quando parliamo di parto.

La "presentazione", in ostetricia, è la posizione assunta dal feto al momento del parto ed in particolare, la parte che si presenta all'esterno prima di partorire.

Per essere ancora più comprensibili: se immaginassimo di guardare dentro il canale da parto com'è posizionato il nascituro, è la parte che si vedrebbe. Se per esempio il nascituro si presentasse con "il sedere" si parlerà di presentazione podalica, se fosse "di testa" si parlerà di presentazione cefalica. La presentazione più comune e fisiologica è la cefalica.

Presentazione podalica (varietà "piedi" perché il feto si presenta con i piedi) e situazione trasversa, il feto è messo "di traverso", sdraiato). Nel secondo caso il parto spontaneo è impossibile.

Normalmente i bambini nascono in presentazione di cefalica di vertice, che significa che nascono "di testa" e con la testa molto deflessa, per capirlo, immaginate di piegare la vostra testa toccando con il mento il torace, la "punta" della testa è il vertice che è esattamente "verso l'esterno", è la zona che, chi visita la donna in gravidanza, sente la maggioranza delle volte: questa è la posizione fisiologica in cui si nasce.
C'è un motivo fisiologico che spiega questa cosa, in natura tutto ha uno scopo: la presentazione cefalica di vertice è quella che ha il diametro (cioè la grandezza totale, da un punto all'altro della testa) più piccolo di tutti ed il diametro della parte presentata è la grandezza che deve passare dal canale da parto, si può capire come questa grandezza sia quindi fondamentale e quella fisiologica è la più facile da "partorire". In alcuni casi, a volte per motivi noti, altre per cause sconosciute, la testa non assume la posizione corretta.
In alcuni casi non è la testa che si presenta verso l'esterno ma il nascituro è letteralmente "capovolto", sarà quindi il sedere a presentarsi. Questa presentazione si chiama "podalica". Più rara di quella cefalica (nei feti a termine sono è il 4% ad avere questa presentazione), la presentazione podalica permette un parto spontaneo ma, essendo un parto che ha rischi maggiori di quello con la presentazione cefalica, oggi si consiglia quasi sempre un taglio cesareo. Per curiosità, in epoca romana i bambini che nascevano così, in presentazione podalica, erano chiamati "agrippi" perché nascevano in maniera non normale e portavano questo "marchio" per tutta la vita (tanto da assumere a volte il nome "agrippino" o "agrippina").
Presentazioni ancora più rare sono quella di spalla, quando è la spalla che si "insinua" nel canale da parto e quindi il bambino non potrà mai nascere se non tramite un intervento chirurgico (taglio cesareo).

Nel caso che ho esaminato io, la visita mi faceva sospettare per una presentazione di fronte. Si tratta di una presentazione cefalica (cioè "di testa") ma non fisiologica. Molto rara, è la più rara delle presentazioni cefaliche (un caso su 3000).

Le possibili presentazioni cefaliche (cioè con la testa). La prima, vertice, è quella fisiologica, normale, più frequente)
Si chiama "di fronte" perché la testa non è completamente deflessa (ricordate? Il mento che tocca il torace, la presentazione fisiologica, quella di vertice) ma molto meno e quindi alla visita si poteva apprezzare la radice del naso e, con un po' di insistenza, persino la bocca del nascituro. In alcuni casi la presentazione è "di faccia", la testa cioè non è per niente deflessa e, alla nascita, uscirà fuori proprio la faccia del nascituro, nascita non priva di rischi.

Presentazione di vertice, quella fisiologica e di fronte, quella che ho osservato. Notare come nella seconda, la testa sia pochissimo deflessa ed il nascituro mostri quasi totalmente la faccia verso l'esterno.
Un controllo ecografico di sicurezza mi ha comunque confermato il sospetto e quindi è stato disposto un taglio cesareo d'urgenza.
Perché un cesareo?
Perché se è vero che a volte la presentazione di fronte può tornare normale (con alcune manovre, rischiose o spontaneamente) durante il travaglio, se invece fosse rimasta così, il parto spontaneo sarebbe stato impossibile.
Questo succede perché il diametro della presentazione di faccia è il più grande possibile, circa 13,5 cm e con questo diametro il parto spontaneo non è possibile. Basti pensare che nella presentazione di vertice, quella fisiologica, il diametro è di 9,5 cm, ben 4 centimetri (e in ostetricia sono tantissimi) di differenza. Il diametro che permette al feto di nascere (quindi quello del "canale da parto" formato sopratutto da ossa e muscoli) è di circa 11-12 centimetri ma riesce a raggiungere i 13-13,5 con vari fenomeni che permettono a certe ossa (in particolare quelle del coccige e del bacino) di muoversi e spostarsi così da aumentare lo spazio. Per un diametro massimo di 13,5 centimetri del canale da parto, affrontare una parte presentata di più di 13 centimetri è quindi molto difficile e pericoloso. Per questo è consigliato un taglio cesareo. La maggioranza di questi bambini, in passato, quando non esisteva la chirurgia o la medicina moderna, non nasceva, esponendo però anche la madre a gravissime conseguenze.

Il seguente cesareo invece è andato bene ed è nato un bambino in perfetto stato di salute.
C'è però da sottolineare che, appena estratto, il bambino presentava un giro di funicolo (il cordone ombelicale) attorno al collo, due giri attorno alla vita ed uno "a bandoliera" (tra la spalla ed il fianco), praticamente tutto "attorcigliato" e quindi questa situazione, quasi trattenendolo ed impedendone una corretta discesa verso l'esterno, potrebbe aver causato quella presentazione anomala.
La diagnosi di presentazione anomala si fa principalmente con la visita ostetrica, per ogni presentazione esistono dei punti di "riferimento" che corrispondono ad ognuna di esse. Per esempio per la presentazione di fronte, quella che ho diagnosticato, il punto di riferimento (si chiama "repere") è la radice del naso, cosa che in effetti ho sentito benissimo alla visita. Essendo condizioni rare la prima reazione degli operatori sanitari è spesso di dubbio ed allarme (alla visita si sente davvero qualcosa di "strano", non abituale) ma un attento esame clinico aiuta a dirimere i dubbi. Curiosità: nella presentazione di faccia (che è un'altra rispetto a quella che ho descritto) può succedere (a me è successo) di entrare con un dito nella bocca del nascituro che, per riflesso, inizierà a "succhiare" (perché è quello che farà appena nato nell'allattamento). Il sanitario in genere resta sorpreso ma da quello capisce subito di trovarsi davanti alla presentazione anomala. Per un piccolo approfondimento delle presentazioni in ostetricia si può consultare l'interessante sito del museo Galileo (ricchissimo di immagini).
L'ecografia ed altre manovre possono aiutare nella diagnosi.

Un caso interessante che ho voluto condividere.
Naturalmente le curiosità o le particolarità legate al parto non finiscono qui, è un fenomeno interessantissimo e ricco di incredibili particolari sconosciuti ai più ma si tratta di cose molto complicate (i fenomeni del parto sono uno degli argomenti più difficili della medicina) che, se fosse il caso, potrei trattare in futuro.

Alla prossima.

29 commenti:

  1. Un post diverso dai soliti, più scientifico che "medbunker" ma non per questo meno interessante, anzi...
    Sempre grazie dottore.

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  2. Ci sono studi che permettono di avanzare l'ipotesi che una presentazione è più frequente di altre se la donna durante la gravidanza ha assunto determinate pose? Ad esempio se resta tutto il tempo a letto questo favorisce una certo di presentazione oppure è ininfluente?

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  3. Non ci sono studi del genere (è molto difficile trovare un numero significativo di donne che per tutta la durata della gravidanza assumano la stessa, posizione, fissa) però ci sono studi e prove empiriche che certe posizioni, durante il travaglio di parto, favoriscano la "giusta" posizione finale prima del parto.
    Infatti sono posizioni usate dalle ostetriche più anziane (o dalle giovani che hanno avuto maestre anziane) perché "tradizionali".

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  4. C'È da dire che la caratteristica peculiare degli esseri umani diventa una complicanza al momento della nascita, ovvero l'avere la testa proporzionalmente più grande rispetto agli altri animali a causa delle dimensioni del cervello

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  5. Salve dottore, possibile che oltre a queste posizioni anomale conosciute, ce ne siano altre che impediscono il parto? Mio figlio cefalico fin dal 6° mese, nessuna anomalia rilevata sulla posizione della testa durante le visite in travaglio, dilatazione di 10 cm, pare non sia sceso lungo il canale del parto perché la testa era leggermente inclinata da un lato (così mi hanno detto di aver visto durante il cesareo)... Possibile che questo abbia bloccato tutto? E che una cosa simile non si potesse definire durante il travaglio?

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    1. Possibile che questo abbia bloccato tutto?

      Sì. Si chiama (se ho capito bene cosa intende) "asinclitismo", in pratica la testa non esce "dritta" ma lievemente "ruotata" (come se si piegasse leggermente il collo da una parte), questo determina l'aumento dei diametri (la grandezza della parte presentata) che può creare problemi per il parto. Si può sospettare durante il travaglio ma, non essendo una cosa patologica, non si fa granché se non aspettare e vedere come procedono le cose, spesso tutto procede perfettamente ma non sempre.

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    2. Grazie dottore, ha capito bene, infatti c'era scritto anche nella cartella del mi ricovero, non ricordavo il termine. Le cause di una cosa del genere sono ignote vero? Lo chiedo perché temo sempre di aver assunto posizioni sbagliate durante gravidanza/travaglio, o che la mia schiena non proprio dritta sia stata la causa della sua posizione non proprio corretta =)
      La ringrazio anche per tutto il lavoro che fa su questo blog, lo trovo sempre interessante e preziosissimo!

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  6. Fra il serio e il faceto: che tipo di distocia è quella per cui una bimba a termine cefalica, in posizione perfetta per l'uscita che nemmeno un siluro nella camera di lancio, dopo aver rotto le acque e nonostante induzione, decide che lei non scende neanche se cala Cristo in persona. Il risultato finale è stato un cesareo (veramente una magari l'anestesista che è riuscita a farmi la spinale al primo colpo fra una contrazione e l'altra), ma non c'erano ragioni apparenti per cui non dovesse andarsene serena verso l'uscita. La mia ipotesi, vista l'evoluzione del soggetto in questione, è bastiancontrarismo congenito...

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    1. decide che lei non scende neanche se cala Cristo in persona

      Se la testa non scende c'è una distocia, nota o meno. Non è detto sia dovuta per forza al nascituro (alla sua posizione, ad esempio) ma potrebbe essere dovuta anche all'anatomia della partoriente o alle caratteristiche delle contrazioni e ad altro. Quindi pazienza, non tutti i parti sono come vorremmo.

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  7. Errata corrige: a parte che manca il punto interrogativo, "maga" e non "magari"!

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  8. Questo post mi ha catapultata al mio parto in cui ben poco è andato come avevo previsto.
    Oltre al liquido tinto, anche a me l'ostetrica aveva detto che il male cane che provavo al mio posteriore era dovuto al fatto che, al posto della nuca, c'era la faccia.( L'epidurale non ebbe effetto sui dolori perché l'ago si stortò e il farmaco andò non si sa dove ).
    Per agevolare il parto l'ostetrica mi fece scodinzolare a go go dicendo che così avrei ruotato il bimbo e poi mi fece sdraiare su un lato con la gamba del lato opposto sollevata su una sbarra .
    Alla fine mio figlio non ebbe danni nonostante un nodo vero (seppi solo più avanti il significato del termine ) e io pure, nonostante una emorragia che sembrava non terminare nonostante numerose spremiture manuali (ho il terrore ancora adesso a sentirle nominare ).
    Nulla di quello che mi è accaduto era previsto,ma leggendo questo post ho paura di quello che sarebbe potuto accadere ancora.

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  9. Post affascinante. Mi viene da dire “complimenti all’ostetrica che ha capito che qualcosa era strano”. Mia moglie, all’ultima ecografia, si è sentita dire “non trovo la testa del bimbo” 😂 poi è intervenuta una ostetrica un po’ più esperta che ha capito che il bimbo in pancia era podalico ☺️
    Complimenti per i post sempre molto interessanti e chiari. Buona giornata

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  10. Non so se ricordi, Salvo, ma la mia seconda nacque col cesareo proprio perché si presentava "di faccia". Leggere questo tuo, quindi, mi ha fatto tornare alle emozioni (pauretta compresa) di quel giorno.
    Grazie.

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  11. Ogni volta che comprendo un pezzetto ulteriore della cruda natura di gravidanza e parto, sale la mia certezza di non voler figli se non, tutt'al più, tramite surrogata.
    Complimenti a chi, paziente e medico, ha la forza di affrontarli.
    ...e grazie dottore del bellissimo articolo!

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  12. Buongiorno Doc!
    Leggo sempre con molto interesse libri sulla Roma Antica, ma mai ancora qualcosa sulle tecniche chirurgiche di allora.Dovrò rimediare.

    "La maggioranza di questi bambini, in passato, quando non esisteva la chirurgia o la medicina moderna, non nasceva, esponendo però anche la madre a gravissime conseguenze".

    Cosa accadrebbe, verosimilmente, senza un intervento chirurgico in una situazione in cui fisiologicamente è impossibile l'uscita del nascituro?

    Scusate la domanda macabra, non fraintendetemi. Ma mi chiedo proprio cosa accadeva in passato in casi di posizione errata. Sul nascituro credo ahimé di conoscere la risposta, ma alla donna?

    Ora mi cercherò qualche trattato sulla chirurgia Imperiale.

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    1. Sul nascituro credo ahimé di conoscere la risposta, ma alla donna?

      Seguiva il destino del nascituro: la morte. In genere per emorragia ma anche per setticemia. Era per questo che si tentavano dei cesarei per provare a salvare la vita della donna ma, in un'epoca di assenza di anestesia ed antibiotici, il tentativo quasi sempre significava accelerare la fine della povera donna.

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    2. Grazie Doc!

      Se per caso sai di qualche buon testo in questo senso, sono tutt'orecchi!

      Max

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  13. Questo commento è stato eliminato dall'autore.

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  14. Mia sorella è nata "di piedi", ma mia madre ha fatto il parto naturale, non senza qualche difficoltà, comunque.
    Nessuno le propose il cesareo, nemmeno quando nacque l'altra mia sorella che proprio sembrava non volerne sapere di uscire. Mia madre patì 2 giorni di travaglio....
    Era la fine degli anni 60.
    Credo che questo in cui viviamo sia il miglior mondo possibile soprattutto per noi donne (con tutte le sue criticità e contraddizioni, come ogni epoca).
    Invito alla riflessione tutte le donne che si ostinano a partorire in casa, mettendo a repentaglio la propria vita e quella del neonato.
    Ecco, magari l'ambiente negli ospedali potrebbe migliorare, diventare meno asettico e più attento ad alcune esigenze della madre e del neonato.
    Ma è, comunque, sempre la migliore scelta possibile che abbiamo a disposizione oggi (che fortuna!) per la sicurezza di tutti.

    Grazie Salvo per il lavoro che fai!

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  15. Io ero perfettamente cefalica, ma stavo bene dove ero, quindi anche mia madre si è fatta un travaglio eterno, culminato con l'uso della ventosa: metà anni '70, niente cesareo anche per lei... Infatti sono rimasta figlia unica 😁
    Mio zio, fratello di mio padre, invece, era podalico e nacque "incamiciato" ma mia nonna ebbe relativamente pochi problemi, forse perché era abbastanza piccolo o, forse, perché era il suo quinto parto, non so. Allora, fine anni '40, il parto in casa, soprattutto in campagna, era la regola, ma mia nonna ripeteva sempre alle nuore "beate voi che eravate in ospedale"

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    1. Io ne ho da raccontare altre...
      Anche mia madre fece il primo parto in casa con l'ostetrica, (all'epoca, fine anni 60, solo pochissimi nel nostro piccolo paese del centro-sud andavano in ospedale) mia sorella non voleva proprio uscire allora mia madre racconta che la misero sul tavolo della cucina con tantissima gente intorno...oltre allo stress ed al dolore, anche l'imbarazzo ed in un certo senso l'umiliazione.
      Secondo lei a quel punto dovevano farle il cesareo perchè erano passate già 48 ore ed anche più, ma ripeto non si usava e non te lo proponevano se non in casi veramente molto rischiosi (almeno lei dice questo).
      Non la invidio per niente.

      Un mio lontano cugino, invece, nacque con il forcipe (credo che non si usi più?) e riportò, purtroppo, dei danni cerebrali permanenti.

      Un'altra mia sorella (mia madre è stata prolifica), invece, nacque in ospedale ma morì pochi minuti dopo la nascita: nacque "cianotica", a quanto pare aveva il cordone ombelicale stretto attorno al collo.
      I miei genitori, però, hanno qualche dubbio sulla adeguata assistenza pre-parto.

      Io sono nata a fine anni 70, in posizione corretta, parto naturale in ospedale, con tanto di assistenza ostetrica eccellente, mia madre ringrazia ancora "quella santa donna che mi fece un sacco di massaggi".
      Fu il suo parto più "tranquillo".
      Il ginecologo, invece, era piuttosto antipatico e faceva battute volgari alle partorienti (!!!)
      Niente da fare, il medico non è un mestiere come un altro, è una missione.

      Contenta io di vivere in quest'epoca, comunque.

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    2. Terzo di tre figli, nato in casa perche' l'esperienza del secondo in ospedale non era stata positiva (ma non ricordo perche')...

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  16. Dott. Di Grazia, dato che l'ho scoperta da poco, sono molto interessata a quello che scrive e ho molte domande da farle, mi scusi se la perseguito un pochino :-D

    Visto che è un ginecologo, vorrei farle alcune domande sugli ormoni bioidentici, da utilizzare in alternativa ai farmaci (Tos).
    Hanno il loro razionale scientifico o sono soltanto una moda?
    Se così non fosse perchè i ginecologi non li prescrivono quasi mai?
    A quanto pare, mi corregga se sbaglio, avrebbero la stessa o superiore efficacia del farmaco, perchè si agganciano in maniera precisa ai recettori ormonali.
    E' una cosa vera, oppure in realtà sono meno efficaci?
    Poi, il più grande dubbio: hanno gli stessi effetti collaterali dei farmaci oppure no?
    Perchè ho sentito dire che sono più sicuri e possono essere assunti a tempo indeterminato a differenza della Tos "farmacologica" che, dopo un tot numero di anni, andrebbe sospesa per evitare un maggiore rischio di cancro.
    Sempre secondo quanto ho letto, i farmaci ormonali creerebbero problemi ai recettori, proprio perchè si tratta di ormoni simili a quelli umani ma, appunto, non identici.

    Cosa ne pensa degli ormoni bioidentici in crema liberamente venduti in alcuni negozi online?
    Mi riferisco a progesterone, estriolo e DHEA e mi sembra di aver visto anche testosterone.
    Sono sostanze sicure, rischiose o inutili?

    Grazie se vorrà rispondermi :-)

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  17. Mi scusi, mi rendo conto di essere profondamente OT, ma non sapevo dove porle questa domanda, non vorrei disturbarla in privato.
    Grazie!

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    1. avrebbero la stessa o superiore efficacia del farmaco

      Non è vero. Si tratta di prodotti che non hanno sufficiente base scientifica e sui quali c'è dubbio anche su una minima efficacia. Sono oltretutto molto costosi. La loro efficacia quindi non è nemmeno paragonabile agli ormoni di sintesi che si prescrivono nella TOS (ma si prescrivono SOLO se servono e MAI come prima scelta).

      hanno gli stessi effetti collaterali dei farmaci oppure no?

      Di effetti collaterali praticamente non ne hanno e, come succede sempre, quando un prodotto non ha nessun effetto collaterale, molto probabilmente non ne ha nemmeno di utili.
      ;)

      Sono sostanze sicure, rischiose o inutili?

      Inutili.
      Se si ha una sintomatologia seria che condiziona la qualità di vita, se si hanno disturbi importanti e se si sono provati altri rimedi senza successo, allora la TOS è la terapia più efficace, in caso contrario esistono altri mezzi per migliorare la sintomatologia (spesso non importante e quasi sempre passeggera) della menopausa.

      Saluti (e chiuso OT)!

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  18. Grazie per la risposta!

    Visto che sono OT e pure fuori OT :-D replico solo con questo link della dott.ssa Graziottin che invece dice che gli ormoni "bioidentici" sono ormoni a tutti gli effetti e lei li usa pure..! Confusion!
    Grazie, a presto.

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    1. Perché sul termine "ormoni bioidentici" c'è una confusione pazzesca. Sono venduti con questo nome sia ormoni estratti da piante (e animali) che hanno un'azione simile agli ormoni di sintesi comuni (quelli usati per la TOS) ma anche gli "integratori" (quelli derivati dalla soia, ad esempio).
      I primi sono molto simili a quelli classici (con pregi e difetti ma con il grosso difetto di essere spesso fabbricati male) i secondi hanno un effetto molto più blando e meno costante.
      In generale quindi gli ormoni bioidentici non sono considerati scelta utile (a maggior ragione prima scelta!) da nessuna linea guida né protocollo.
      Poi ogni ginecologo faccia come preferisce.
      Io per esempio non li prescrivo né li propongo mai, preferisco far risparmiare alle pazienti soldi buttati senza motivo.

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  19. Ecco il link
    https://www.alessandragraziottin.it/it/articoli.php/Le-terapie-ormonali-non-sono-omeopatia?EW_FATHER=17769&ART_TYPE=AOGGI

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