giovedì 8 giugno 2017

Le prostatine del Mulino Bianco

C'è un'idea abbastanza diffusa (perché istintiva): più controllo la mia salute, più sarò al sicuro da malattie.
Quest'idea, semplice e banale, si è diffusa dovunque, soprattutto negli strati della popolazione più attenti alla propria salute ed ovviamente, dove c'è una richiesta, si crea subito un'offerta. I servizi di controllo delle malattie sono aumentati, ambulatori e centri privati, esami del sangue e di altro tipo che controllano tutti gli organi, test che si possono fare anche a casa. Sembra così evidente che mettere in discussione una cosa del genere crea imbarazzo.
Finché qualcuno ha riflettuto.
Se faccio molti controlli, ovviamente, ho la possibilità di trovare molti problemi di salute, o meglio, di trovare qualche valore anomalo (che non per forza è segno di un problema di salute). Questi valori anomali mi obbligheranno ad approfondire le cose.
Oltre all'inevitabile perdita di denaro e tempo, oltre allo stress di una "anomalia", sarò costretto ad effettuare altre analisi e queste analisi, tutte di approfondimento quindi più precise, sono molte volte invasive, anche rischiose. Tutto questo non significa che per forza farò bene alla mia salute, anzi, potrei anche fare molto male. Troverò malattie, disturbi, problemi ma trattarli, curarli, sarà sempre un guadagno di salute?
Alcune volte no. Se per esempio il trattamento fosse molto pesante e ricco di effetti collaterali dovrei metterlo sulla bilancia con il beneficio.
Chi farebbe radioterapia per un nevo cutaneo benigno? Nessuno. Proprio perché il rischio del trattamento sarebbe superiore al beneficio, meglio lasciarlo dov'è.
Chi toglierebbe un angioma al fegato?
Nessuno: sottoporsi ad un intervento chirurgico espone a rischi ed effetti collaterali maggiori di quelli che causerebbe un angioma epatico.
Un esempio pratico.
Se facessi continuamente un test del PSA (antigene prostatico, un esame che si usa per controllare anomalie della prostata), rischierei di trovare più frequentemente un valore anomalo, questo mi porterebbe ad eseguire altri esami, da quelli solo fastidiosi (visita, ecografia) a quelli più invasivi e pericolosi (biopsia). Se trovassi una malattia (per esempio un tumore) rischierei di dovermi sottoporre ad intervento chirurgico (e quelli sulla prostata possono essere molto invasivi ed invalidanti) ed a terapie anch'esse importanti e con effetti collaterali. A prima vista si potrebbe pensare che, vista la presenza di una malattia, l'intervento e le terapie siano giustificate ma non è sempre così. Nel caso della prostata, ad esempio, sappiamo che alcuni tipi di tumore hanno un'evoluzione molto lenta, lentissima, nell'ordine dei decenni  e che, se per esempio la diagnosi la ricevessi a 70 anni, discutere sull'opportunità di operare o meno non sarebbe una cattiva idea, perché di fronte ad un grande intervento chirurgico, c'è la possibilità che la malattia diventi mortale quando la mia età sarà di 85 anni e quindi forse, morirò prima per altri motivi, dipende da tante cose. Insomma, la "linea di condotta" non sarebbe così scontata e lineare ma avrebbe bisogno di informazioni, valutazioni, confronti. Sono oltretutto tanti i fattori che possono influenzarla.
Per questo motivo non ha senso fare continuamente il dosaggio di questo PSA ma converrebbe farlo ogni tanto (per esempio ogni due anni) oppure controllare se si appartiene a particolari classi di rischio. Chi non è a rischio può farlo anche meno frequentemente e sempre sotto consiglio del medico.
L'idea che convenga fare le cose quando è giusto e non quando capita è sempre più diffusa nella medicina moderna, in tutti i suoi campi.
Fare il Pap test ogni anno o ogni sei mesi potrebbe essere inutile e dannoso. Qualsiasi lesione, anche la più piccola o anche quella che sarebbe scomparsa da sola, richiederebbe un intervento, quindi qualcosa di invasivo, che ha dei rischi e che può condizionare la mia vita futura. Per questo il Pap test non va fatto "di continuo" (così da controllarsi di frequente) ma ogni tre anni. Questa periodicità emerge dagli studi scientifici. Sono le linee guida delle società scientifiche che poi decidono cosa conviene alla popolazione.
Fino a qui mi sono spiegato?
Bene.


Qualche giorno fa mi imbatto in una pubblicità televisiva: il "mese della prevenzione urologica". In pratica la Società Italiana di Urologia (SIU) invitava i maschi del nostro paese ad effettuare una visita urologica di controllo, gratuitamente, a scopo preventivo. Il tutto sponsorizzato (con tanto di logo visibile nello spot) dalla Menarini, azienda farmaceutica che produce, tra le altre cose, anche farmaci urologici (per esempio per i disturbi sessuali maschili) ed ultimamente sta spingendo molto un integratore utile (a loro dire) per i disturbi della prostata. L'azienda, in collaborazione con la società di urologia, incoraggia questa campagna.
Nulla di strano, convegni, campagne e corsi sono da sempre sponsorizzati (pagati, sostenuti, aiutati) da aziende farmaceutiche, costano tanto, sono impegnativi e, senza un sostanzioso contributo, molte non potrebbero essere realizzate, l'importante è dichiararlo. Si realizza però un problema che ultimamente in medicina è sempre più pesante: il conflitto di interessi.
Le società scientifiche sono i gruppi (ne esistono decine, per ogni specialità medica) che decidono per un territorio (una nazione, un continente) le linee guida. Cioè come dobbiamo curarci, controllarci, cosa è meglio per noi e cosa è utile. Possiamo immaginare il loro impatto sulla salute pubblica.

Permettere che un'azienda farmaceutica che produce farmaci per (ammettiamo) i problemi cardiaci, aiuti e sostenga finanziariamente una società scientifica che si occupa degli stessi problemi, configura un conflitto di interessi. Crea cioè una sorta di dipendenza, una "simpatia" non per forza in malafede o patologica ma sicuramente condizionante. Solo per "ringraziare" l'azienda che tanto fa per la società scientifica, quest'ultima potrebbe favorire un farmaco della stessa azienda o preferirlo ad un altro di un'altra azienda.
Se si uniscono gli interessi della società italiana di urologia (diffondere cultura urologica scientifica, decidere le linee guida in urologia nel nostro paese) con quelli dell'azienda farmaceutica che produce farmaci urologici, interessi legittimi (vendere), il rischio di un condizionamento è più che reale.
Sono conosciuti i problemi di finanziamento di una società scientifica ed è anzi ammirevole che una di queste si impegni in una campagna sociale ma la società di urologia, pur collaborando con chi preferisce, dovrebbe evitare (dal mio punto di vista) di avere come "sponsor", in una campagna che punta a trovare uomini con problemi prostatici o erettili, chi produce farmaci per i problemi prostatici o erettili.
Almeno per puro buon senso e buon gusto.

Non che sia per forza un atto in malafede o "segreto", può essere semplicemente un condizionamento psicologico. Se l'azienda aiuta ogni mia iniziativa, ogni mia difficoltà, non ci penserò due volte a ricambiare. Per questo il conflitto di interessi, pur non essendo un reato o qualcosa di proibito, è pur sempre un problema delicato. Tanto che se ne parla sempre di più e tanto che oggi dichiarare un conflitto di interessi è praticamente un obbligo morale.
Non lo scopro certo io, sono stati realizzati fior di studi e lavori per capire fino a che punto un conflitto di interessi possa condizionare le scelte mediche o gli studi scientifici e condiziona, questo è fuor di dubbio. Sta alla serietà del singolo medico, della società di medici, dell'intera categoria, non trasformare un normale e fisiologico conflitto di interessi (una collaborazione meno interessata possibile quindi) in un vero a proprio accordo ("do ut des", se mi aiuti a fare il convegno io ti aiuterò a vendere il farmaco).

Nel caso della campagna urologica il conflitto di interessi, ribadisco, legittimo, è evidente.
Ma c'è qualcosa in più.
In occasione della campagna, la società di urologia distribuisce un opuscolo ricco di informazioni. Fornisce anche un "decalogo della prevenzione", la prevenzione dei problemi urologici in 10 punti. Consigli utili insomma, finché non si arriva ad un punto che lascia davvero sbalorditi.
"Effettua, dopo i 50 anni, almeno una volta l’anno un prelievo di sangue per controllare il psa e il testosterone"
Il PSA (antigene specifico prostatico) è una proteina prodotta dalla prostata. Negli anni passati fu protagonista di grande entusiasmo, sembrava che, dosandolo, controllandone i livelli, si potessero prevenire i tumori della prostata. Bella notizia.
Se non fosse che con il tempo si è scoperto che non sempre un aumento del PSA indica un tumore della prostata e che, anche se lo indicasse, non sempre quel tumore avrebbe rappresentato un pericolo per la persona. Controllare continuamente il PSA quindi, potrebbe esporre a trattamenti eccessivi, a spese e costi ingiustificati, a cure pericolose e persino gravemente debilitanti.

Per questo motivo l'entusiasmo nei riguardi del PSA si è ridotto negli anni ed oggi non si parla più di esame di screening ma di controllo da valutare da caso a caso ed anzi, in molti casi, è sottolineato come non si tratti di un esame da fare alla leggera, che il suo valore diagnostico è molto discutibile e che sicuramente non vada proposto come screening. Un lavoro della Cochrane ha sottolineato come l'uso del PSA come metodo di screening del cancro alla prostata non abbia diminuito la mortalità per questa malattia e persino il confronto tra esame della prostata (esplorazione digitale) e controllo del PSA sembra bocciare quest'ultimo, nessuna differenza di mortalità tra le persone appartenenti ai due gruppi.
Per questo, tutte le società scientifiche del mondo, consigliano di effettuare questo controllo solo una volta dopo i 50 anni e poi ricontrollarlo secondo vari parametri, ogni due anni se si è a rischio, anche ogni otto se non si è a rischio (ed il rischio dipende da altri fattori, tra i quali l'età). Lo dicono società del calibro della Società Europea di Urologia, di quella americana, dell'American Cancer Society ed altre. Il concetto è abbastanza chiaro e condiviso. e sottolinea, tra l'altro, di fare questi controlli solo dopo attenta valutazione (con il medico) e colloquio per discutere i rischi ed i benefici dell'esame. Questo è l'atteggiamento di tutte le società medico-scientifiche del mondo. Nessuna sostiene di sottoporre a test tutti gli uomini oltre i 50 anni, tutte sottolineano i potenziali rischi di questo comportamento.
L'ASCO (Società americana di oncologia clinica) che è un po' il "riferimento" mondiale per la diagnosi ed il trattamento dei tumori, crea precise limitazioni. Per un uomo con una lunga aspettativa di vita discutere con il medico i rischi ed i benefici di un dosaggio di PSA, per chi non ha molta aspettativa di vita (<10 anni) non bisogna proporre nessun dosaggio. La società americana di urologia, addirittura, sconsiglia un controllo routinario negli uomini dai 40 ai 54 anni non a rischio.

L'opuscolo della SIU, sorprendentemente, dice invece di eseguire il controllo "almeno una volta l'anno" e lo dice a tutti, non fa distinzione, non specifica chi dovrebbe farlo e non dice di rivolgersi almeno al proprio medico per decidere sul proprio caso personale (e cosa significa "almeno una volta l'anno"? Due volte? Dieci? Venti?).
Eseguire un dosaggio del PSA almeno una volta l'anno è un dato che non trova riscontri nei pareri dell'urologia mondiale, sconsigliato da qualsiasi società di urologia, che non ha basi, sconsigliato dalla letteratura scientifica. La SIU ha diffuso cattiva informazione medica che può avere anche delle conseguenze sulla salute delle persone (come abbiamo visto trattare "esageratamente" è un rischio!).

La cosa non finisce qui perché nello stesso opuscolo si parla di dosaggio "almeno una volta l'anno" del testosterone (ormone maschile, importante per la funzione sessuale) ed anche questo non ha nessun riscontro in letteratura scientifica o in altre linee guida. Anche in questo caso si rischierebbe di "curare" persone che non sono malate, con tutte le conseguenze del caso.
Poi il "colpo di scena", lo stesso opuscolo consiglia addirittura a tutti gli uomini che programmano una gravidanza, l'esecuzione di uno spermiogramma (esame del liquido seminale) così, per accertarsi che non vi siano problemi. E qui, oltre a non avere nessun riscontro scientifico, rasentiamo la follia. Controllarsi continuamente prima di un problema, prima di avere un dubbio, un sospetto, è da tempo considerato un comportamento sconveniente e dannoso. Questo la SIU lo sa? Immagino di sì.


Ed ecco che il conflitto di interessi con l'azienda che produce farmaci per i problemi della prostata e per i deficit dell'erezione diventa un fantasma che invade la mente, ecco che si pensa alla creazione di malattie e malati, ecco che la società scientifica che non si basa sulle conoscenze scientifiche fa dimenticare in un attimo le lotte contro ciarlatani ed inventori di cure dei quali la società scientifica dovrebbe rappresentare l'opposto.
Passa in secondo piano anche il primo consiglio del decalogo per la salute della prostata. Un consiglio alimentare. Si potrebbe pensare ad una dieta sana, ad evitare alimenti irritanti, forse all'evitare il consumo di alcol. No.
Il primo consiglio della lista è quello di bere tanta acqua. Tanta.
E che acqua? "Oligominerale, leggera, a basso contenuto di sodio e diuretica"

Ma ormai siamo entrati nel tunnel del complottismo spinto ed il fatto che il partner principale della società di urologia (con presenza nella homepage del sito) sia proprio, precisamente e puntualmente una marca di acqua minerale ci fa sorridere. Perché fa tenerezza.
Perché di fronte al consiglio n°1 del decalogo di bere acqua "oligominerale, leggera, a basso contenuto di sodio e diuretica", lo sponsor della società definisce la propria acqua "oligominerale XXYY [...] contiene solo lo 0,002% di sodio, favorendo l’eliminazione di liquidi".

C'è poco da scherzare, vero?
l fatto che questi consigli siano diffusi tramite una campagna pubblicitaria è ancora più preoccupante. Il danno che può conseguirne non è limitato, si rischia di diffondere il concetto che controllarsi sempre, per tutto e continuamente, sia giusto e benefico ma questo va esattamente all'opposto rispetto a quanto dice la medicina di oggi. Ogni trattamento ed ogni esame va valutato, calibrato, caso per caso e soprattutto bilanciando rischi (che ci sono sempre) e benefici (che non ci sono sempre). Termini come "overdiagnosis" (eccesso di diagnosi) o "overtreatment" (supertrattamento) non sono termini inusuali in medicina ma attualissimi. Fare tanto non significa fare meglio e nemmeno fare qualcosa per il paziente, non bisogna fare tanto ma fare il giusto.
Se faccio un esame del sangue ogni settimana, prima o poi, troverò un valore anomalo che tenderò a "curare" (anche se quell'anomalia non mi identificasse come malato) con le conseguenze del caso. Il fatto che la società italiana di urologia abbia diffusso un'informazione del genere non è quindi una bella notizia.
L'articolo potrei concluderlo qui.

Ma non posso.
Perché appena illustrata questa cosa su Facebook, sono comparsi nel post alcuni commenti esagitati.

L'attacco è stato frontale: "ignorante", "disinformatore", "ciuccio", "complottaro!"

Un linguaggio da trafficante di armi che puntava a sottolineare come io stessi fornendo informazioni false, fuorvianti e pericolose.
Non si trattava di persone a caso, non di complottisti o antivaccinisti ma di medici. Urologi, per la precisione, proprio i medici che si occupano dei problemi di cui parlo.
Secondo loro la mia informazione era non solo sbagliata ma anche pericolosa, da ignoranti, perché l'opuscolo della società di urologia diceva il giusto e non bisognerebbe demolirlo così.
Visto che tutti possiamo sbagliare (anche se io, prima di dare una notizia controllo e ricontrollo ripetutamente e quasi maniacalmente) ho fatto una domanda ben precisa: "che io sappia da nessuna parte è consigliato un controllo del PSA per tutti gli uomini, "almeno ogni anno", come dice l'opuscolo della SIU". Ho chiesto allora, proprio agli specialisti del settore, chiarimenti, c'è una linea guida che sottoscrive quanto detto dalla società italiana di urologia? Esiste una conferma?
Niente, gli urologi, in preda a smania distruttiva hanno iniziato ad attaccarmi, "ignorante!", "sei un ginecologo, non puoi parlare!", incredibilmente, i colleghi, stavano usando gli stessi identici argomenti e toni che usano con me i ciarlatani, gli antivaccinisti, i seguaci di un guru o di un santone.
Ma sono abituato e, senza perdere la calma, ho richiesto: "bene, mi mostrereste quindi questa linea guida, un protocollo, un indirizzo che spieghi che serva fare un dosaggio del PSA almeno una volta l'anno come scritto nell'opuscolo della SIU?".

Niente, le linee guida non arrivano, tutti ce l'hanno con me (a dire il vero alcuni urologi no ed altri mi hanno scritto in privato per dirmi che avevo piena ragione ma loro "non potevano esporsi") ma nessuno sa dirmi dove avrei sbagliato. Sono un ignorante disinformato ma nessuno è stato capace di informarmi.

Allora provo a chiedere di nuovo, tra le critiche e le aggressioni: "mi mostri per favore una società scientifica che dica che bisognerebbe fare un controllo del PSA almeno una volta l'anno?".
Niente. Non arriva niente.
Un collega azzarda qualcosa del tipo: "le società di tutto il mondo consigliano un controllo ogni due anni, quella italiana preferisce un controllo l'anno". Che è più o meno come dire "ho ragione io perché ho ragione io".

Questo mi ha fatto riflettere, quando discuto con omeoseguaci gli insulti sono gli stessi e loro sono considerati fanatici, quando mi aggrediscono gli antivaccinisti le aggressioni sono identiche e li consideriamo estremisti.
Qui sto discutendo con medici, specialisti, colleghi che usano gli stessi argomenti, stesse insinuazioni ed invece di basarsi sui dati, sui fatti, sulle evidenze (non è mai comparso questo fantomatico documento che confermasse l'affermazione della SIU) usano argomenti scorretti, disonesti e d'altronde non ho fatto un'accusa sorprendente ho semplicemente evidenziato un conflitto di interessi come un altro che, c'è poco da fare, è evidente.
Che poi si sarebbe potuto mantenere un comportamento diverso. Gli urologi avrebbero potuto dire "in effetti il consiglio è scritto male, sarebbe il caso di migliorarlo", oppure "che errore, bisogna rimediare, i pazienti vanno informati bene e noi urologi vogliamo proprio questo!". Invece no. Negare, attaccare, insultare.

Ma arriva l'insulto finale. Quello che non mi sarei mai aspettato.
All'ennesima mia richiesta di una sola linea guida che confermasse le parole dell'opuscolo della SIU, un collega urologo, invece di darmi questa linea guida, scrive: "Mi rendo conto che l'attività di blogger genera un discreto indotto".
Questo è un "ki ti paka" dei bei tempi, delle migliori tradizioni. La persona che dice una cosa del genere è un collega, un medico, un urologo, uno al quale ho chiesto documentazione scientifica su un fatto medico e che, senza avermela fornita, ha iniziato ad insultare. E vi risparmio il dopo, per pietà (sua), tanto poi ha cancellato tutto (anche questo in perfetto stile "bimbominkia").

Unica scusante: da quanto riesco a capire il collega è molto giovane, probabilmente ancora preda di una visione poetica ed "universitaria" della medicina, a tratti esaltata da film e telefilm dove ci sono i buoni e i cattivi ed i medici, dopo attenta riflessione, salvano dieci vite a puntata trapiantando un cuore con i denti e riattaccando un arto con la penna laser del Lidl, una visione da "Mulino Bianco" dove tutto è liscio e lineare, tutti sono buoni e dove quello che dicono ai congressi è verità. Non lo ricordo bene ma probabilmente alla sua età ero così anche io.

Poi passa.

Ecco, credo che questa storia sia un esempio di cosa significhi cultura nel senso più ampio del termine.

Rompere degli schemi, dei ruoli (la medicina buona, i medici buoni.,.) è disorientante, distrugge delle sicurezze e prevede gli stessi meccanismi, sia se si parla di "farmaci dannosi" (che non è possibile!) sia se si parla di "omeopatia inutile" (ma su di me ha funzionato!). Le reazioni (scomposte) sono le stesse. C'è quindi tanta strada da fare, per i medici e per i pazienti, per il cittadino e le autorità.

Quando ci chiediamo come facciano le persone a credere ai ciarlatani, come fanno a cadere vittime di truffa, di credere all'impossibile. Si cerca di spiegare il metodo scientifico, cosa significa "statistica", epidemiologia, come si valuta uno studio o una rivista scientifica, siamo in tanti ad impegnarci sul campo, a metterci faccia, tempo e soldi (il collega che favoleggia di miei guadagni tramite questo blog deve sapere che ci ho sempre rimesso).
Il problema è più vasto, molto vasto.
Io insisto nello spiegare le pseudomedicine, ripeto continuamente che l'omeopatia è zucchero, spiego perché il bicarbonato non cura il cancro perché se non si ha spirito critico per delle cose così evidenti e banali non lo si avrà a maggior ragione per cose molto più subdole (controllati tutti i mesi, è un bene!), non si scoprirà il condizionamento dell'industria nella medicina, nemmeno ci accorgeremo di diventare numeri del business della salute.
E non c'entra il livello culturale, in questo caso lo abbiamo visto.

Parliamo di medici, persone che hanno studiato, che probabilmente devono confrontarsi con la ricerca, gli studi, la statistica. Persone che devono valutare l'efficacia di un trattamento, che curano i pazienti. Che devono valutare se un esame o un trattamento sia utile o meno, conveniente o meno. Che nemmeno davanti a tutte le linee guida del mondo, riescono a vederci chiaro.

Non stupiamoci quindi quando una mamma dice di aver curato il figlio con la medaglietta della Madonna o l'altra non vaccina perché nei vaccini c'è il mercurio.
Non stupiamoci quando ci sono medici che prescrivono omeopatia o altre pratiche magiche.

Non stupiamoci e riflettiamo.
Anzi, rifletta chi ha permesso tutto questo.

Alla prossima.

AGGIORNAMENTO (08/05/17): La pubblicazione di questo post nella pagina Facebook di Medbunker ha causato ulteriori fenomeni di isteria medica. Interessantissimo ed educativo leggere i commenti. Anche in questo caso, oltre alle accuse (da parte di medici) di scrivere sciocchezze seguite da mie gentili richieste di darmi qualche riferimento che confermasse quanto scritto nell'opuscolo non è arrivato nulla. Nessuno riesce a confermare quanto scritto dalla società di urologia, nessuno riesce a smentire quanto scritto da me, però tanti sono infuriati. C'è qualcosa che non va.

Un medico si è presentato con commenti del genere:
"Gentile collega, me ne sbatto delle linee guida dementi se trovo dei tumori in gente (con disuria aspecifica) di 45 anni. E resto convinto di fare bene."

Mi sembra interessante, che dite?
:)

Per dare un'idea schematica delle ragioni per le quali lo screening del cancro alla prostata tramite dosaggio del PSA non è più considerato una pratica da seguire, ecco una grafica (tradotta da me) del National Cancer Institute americano. Su 1000 uomini sottoposti a screening, la morte evitata grazie ad esso sarà una (forse), quell'omino in nero. Le altre saranno danni o falsi positivi che possono complicarsi.


56 commenti:

  1. Dott. Di Grazia,
    come ben afferma è un problema di cultura, che non è sinonimo di titolo di studio.
    Insieme alla Grecia siamo il primo paese in Europa con un bel 48% di analfabeti funzionali sul territorio.
    Cioè, statisticamente, un medico (o qualsiasi altra professione) su due sa leggere scrivere e far di conto, ma non riesce ad utilizzare insieme queste tre capcità con ragione e profitto.
    Lo stato italiano è stato incapace di creare e dare cultura negli ultimi 40 anni come minimo... di cosa ci stupiamo?
    Poi lei è addirittura cauto nel dosare le parole riguardo al conflitto di interessi descritto; beh... solo chi abbraccia il bispensiero di orweliana memoria può affermare che sia un complotto e non ci sia conflitto. C'e' eccome senza se e senza ma e bene fa lei a raccontare questi episodi.
    Un po luce va.
    Grazie.

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    1. Solo un appunto.
      Dire che il 48% degli italiani sono analfabeti funzionali non equivale a dire che quasi la metà dei praticanti qualunque professione sia un analfabeta funzionale...
      In quel 48% rientreranno per lo più la fasce socialmente più disagiate o con una cultura media più bassa, con un livello inferiore di scolarizzazione. Suvvia...
      Ci saranno medici analfabeti funzionali, ma dubito che siano la metà... Proviamo a fare la stessa conta con i pensionati da bar o i disoccupati da sala scommesse o le casalinghe con la terza media? :)

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    2. Ovviamente ha ragione e ovviamente il ragionamento è limite e puramente statistico. Rimane una % impressionante che la dice lunga.

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    3. 48% di analfabeti funzionali in Italia, a pari merito della Grecia? Può citare gentilmente la fonte dello studio a sostegno di tale dato?

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    4. Avendo letto tale studio tempo fa ho cercato la fonte, purtroppo non ho trovato quello relativo alla Grecia, ma quello relativo alla situazione italiana si.

      Adult Literacy and Life skills (ALL)

      www.indire.it/lucabas/lkmw_file/eurydice/articolo_gallina.pdf

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  2. Hai tutta la mia solidarietà e la mia stima. Purtroppo io mi sto rendendo conto che non basta avere un titolo di studio superiore per potersi fidare. Purtroppo quello che manca in queste persone, anche se hanno studiato anni, è l'approccio al pensiero critico, al metodo scientifico e alla verifica dei dati. Queste cose purtroppo non vengono insegnate da nessuna parte.

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  3. Posso dire sommessamente che dell'opuscolo degli urologi c'è un solo consiglio che trovo intelligente e cioè quello di fare uno soermiogramma se si vuole avere un figlio? Mi spiego: sono un ex paziente oncologica che ha sofferto di infertilità e per questo ho frequentato per anni anche con funzioni come dire divulgative i forum di pazienti infertili. Un problema ricorrente ma ricorrente al punto da poter usare la parola sempre era la riluttanza anzi l'assenza di considerazione per il "fattore maschile". Quando una coppia non riusciva ad ottenere una gravidanza dopo il canonico anno di tentativi mirati ( o 6 mesi se avevano più di 35 anni) venivano prescritti una serie di esami ( alcuni anche discretamente invasivi e dolorosi )e prelievi alle donne e solo dopo si arrivava allo sorrmiogramma maschile ( che non è né invasivo ne' doloroso) . Considerando che l'infertilita oggi in Italia riguarda una coppia di 6 e che per il 50% ( nelle coorti di età inferiore si 30 anni anche per il 60%) gli uomini, non è un atteggiamento razionale dal punto di vista medico e fa perdere un sacco di tempo, tempo che le coppie sopra i 35 anni non hanno se vogliono accedere alle tecniche di fecondazione assistita oppure iniziare le pratiche per l'adozione. Quindi uno spermiogramma se si decide che si vuole provare a fare un figlio
    mi sembra una buona idea

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    1. Caso mai, nel momento in cui, come dici tu, passati i canonici 12-6 mesi, entrambi i partner si sottoporranno agli esami, piuttosto che solo l 'uomo PRIMA ancora di tentare di avere un figlio.
      Altrimenti prima di ogni tentativo anche le donne dovrebbero sottoposti ad analisi e test. Non mi pare che la cosa abbia senso.

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    2. c'è un solo consiglio che trovo intelligente e cioè quello di fare uno soermiogramma se si vuole avere un figlio?

      No, neanche questo è un consiglio intelligente (o scientificamente valido). Non puoi trattare da malato chi malato non è, non puoi creare "nuovi malati" se non ci sono.
      Se una coppia dopo un periodo di tempo (un anno, in genere, con rapporti mirati) non ottiene una gravidanza ci sono degli esami appositi da fare, compreso lo spermiogramma (i medici più anziani non erano abituati culturalmente a farlo, i più giovani in genere sì).
      Solo se ci fossero problemi ti rivolgerai ad uno specialista.
      Farlo a tutti, a prescindere, è una follia senza alcuna base scientifica.
      Se fai l'esame a caso, a tutti e trovi una oligospermia (condizione frequente, non per forza causa di infertilità, spesso passeggera) cosa farai? Ovviamente visite su visite, magari altri esami e, perché no, prenderai dei farmaci, diventerai un malato anche se non lo sei.
      Questa non è medicina è marketing.
      E forse a margine può essere interessante sapere che la Menarini produce farmaci per i problemi riscontrabili nel liquido seminale, questo tanto per non fare mancare nulla al discorso.

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  4. Dott. Grazie Grazie ed ancora Grazie.Purtroppo lei ha ragione su tutta la linea.Ormai quando si parla di Medicina ci si deve affidare alla Sociologia Psicoterapia e Psicoanalisi.Viviamo in una società' molto confusa troppa informazione, sia giusta che sbagliata, ed è veramente difficile tenere la barra dritta.Internet ha fatto precipitare le cose in modo drammatico e mi permetta ,anche l'aspetto veniale ha il suo peso.Io da semplice paziente trapiantato di midollo frequento mio malgrado molto assiduamente gli ospedali in quanto il mio decorso è problematico e a causa dell'intervento ho maturato molte patologie (immagino che lei da medico sappia a cosa si va incontro quando in un corpo devono convivere due DNA) ma devo dire che fortunatamente in Italia nel mio caso Genova ho trovato una classe medica di prim'ordine e direi che il 90%dei medici in cui sono stato in contatto sono a livelli altissimi, ma parliamo di una medicina Ematologia che non si presta a scappatoie e fantasie .

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  5. Ho avuto una discussione simile con alcuni "colleghi" sull'utilità del DAE nel BLS effettuato da laici. Non si è arrivati al "ki ti paka" ma al confronto del voto di laurea sì. Il problema è proprio questo: avere un titolo autorizza molti a trasformare le proprie opinioni in dati di fatto. Poco importa se le opinioni di chi non ha titolo sono basate su studi scientifici pubblicati su riviste prestigiose e quelle di chi ha il titolo sono basate su articoletti di giornale: il problema, per loro, è sempre il messaggero e non il messaggio.
    Questo mi rattrista non tanto perché il comportamento di pochi colleghi danneggia l'intera categoria dei medici ma perché induce la gente in buona fede all'errore.

    Nota a parte: leggere che esiste un'acqua che fa fare più pipì di un'altra mi basta a gettare il tutto nella spazzatura. Le società che fanno certe affermazioni, indipendentemente dal conflitto d'interessi, si rendono solo ridicole agli occhi di chi mastica veramente la scienza.

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    1. Mi hai incuriosito: tu eri per il DAE sì o no? Perchè questo è proprio uno dei campi in cui l'applicazione delle linee guida deve essere molto, molto sensibile ai vari contesti.

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  6. Da collega medico, la ringrazio molto. Non è la prima volta che succedono cose del genere. Io penso sempre: come possiamo pretendere che i pazienti si fidino di ciò che diciamo loro se poi sentono in giro certi scandali ? Così si fomenta il complottismo "medici servi delle case farmaceutiche". Ci sono tanti esempi: cardiologi che prescrivono statine dopo gli 80 anni, ginecologi che fanno fare gli ab cmv ogni mese alle gravide, volantini che negano che i contraccettivi orali aumentino il rischio di tvp... Mi fermo qui. Sui controlli inutili aggiungo che come tesi mmg avevo scelto di fare uno studio in cui avrei sottoposto dei pazienti che non erano stati dal medico per 5 anni a un controllo di salute generale. Per fortuna prima sono andata al congresso Wonca 2016 a Copenhagen, dove in una sessione è stata analizzata una review Cochrane che smontava, appunto, la presunta efficacia dei controlli di routine a persone sane, sia clinici che laboratoristici. C'è molto da fare per invertire questa tendenza culturale, che è radicata tanto nei medici che nei pazienti.

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  7. C'è molto da fare per invertire questa tendenza culturale

    La cosa che trovo interessante è che mentre il mondo (medico e scientifico) si dirige decisamente verso una medicina mirata, personalizzata, non invasiva, selettiva, una società scientifica diffonde un opuscolo nel quale scrive più o meno "controllatevi tutti, controllatevi di più" che quando di più ascientifico, oggi, possa esistere.

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  8. Purtroppo a medicina manca un buon esame obbligatorio di statistica (e anche un po' di matematica aiuterebbe)!

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    1. A medicina l'esame di statistica c'è, e a Padova è anche fatto bene

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  9. Complimenti. Articolo meraviglioso sui rischi da eccesso di prevenzione.

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  10. Grazie. Una battaglia ancora portata avanti da troppo pochi. Ricordo di aver letto anni fa che se "Una persona sana" fa 25 esami ematochimici ha una alta probabilità di inciampare in un falso positivo. I check-up generali sono una superstizione.
    Gli esami diagnostici servono al medico per dirimere un dubbio diagnostico in chi sta male
    ... temo che il significato della prevenzione sia stata malinteso da troppi.

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  11. sempre più necessario diffondere Nemesi Medica di Illich,
    sia fra i medici che fra i normali cittadini:
    senza voler estremizzare e ritirarsi su un eremo, curandosi da soli,
    mette in prospettiva alcune deviazioni perverse della società "moderna" occidentale.

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  12. Sono sincero...mi sarei fidato di quell'oposculo per l'autorevolezza dell'ente che lo promuove...ormai restano poche certezze a questo mondo -_- Grazie per l'articolo Doc!

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  13. Domandina: quindi se il ginecoloco consiglia il pap test ogni anno dicendo che è gratuito ogni 3 solo per questioni di budget pubblico ma in realtà i falsi negativi sono talmente frequenti che a volte si interviene troppo tardi, mente spudoratamente e oltre a farmi un danno economico mette a rischio la mia salute?
    Grazie

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    1. Non è detto che menta, magari non ha idea di cosa dicono le linee guida (vedi urologi). Non c'è nessuna questione di budget, il periodo considerato ideale per il Pap test è ogni tre anni e presto diventerà ogni 5 anni quando sarà introdotto dovunque il test per il virus HPV.
      Ovviamente parliamo di una situazione normale e non patologica.
      Ma questo ginecologo il Pap lo fa lui privatamente o invia in un centro pubblico? Perché questo potrebbe essere un test. Ogni anno? Lo vada a fare in un consultorio. ;)

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  14. OMG!!



    "Non stupiamoci"



    In effetti, se nemmeno l'Ordine si stupisce...

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  15. mi viene in mente, guardando l'opuscolo, un paio di pensieri.
    1) per quella persona nera la cosa però ha fatto una grossa differenza
    2) forse quella persona nera avrebbe potuto comunque avere vantaggi dalle cure che ha fatto aspettando sintomi evidenti?

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    1. Anche per i 100 con danni da falso positivo.
      Per questo forse è meglio selezionare i pazienti, parlarne bene e fare il test con molta cautela. Illustrando rischi e benefici. il grafico è relativo allo screening, cioè ai controlli a tappeto sulla popolazione, abitudine ormai abbandonata.

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  16. Salve dott. Di Grazia
    interessantissimo articolo. Premetto che non sono un medico ma sono solo un appassionato di scienza in generale.
    Ho notato atteggiamenti simili alle linee guida anche per quel che riguarda lo screening tramite mammografia, dove c'è un'interpretazione sbagliata di causa-effetto e dell'ignoranza nei confronti del teorema di Bayes. Qui un video che mi ha fatto aprire gli occhi:
    https://www.youtube.com/watch?v=jFzahAm3qFQ

    Inoltre ho qualche dubbio sul vaccino obbligatorio per il meningococco B: è davvero necessario fare una vaccinazione di massa? Voglio dire, il numero di casi di meningite da meningococco B sono pochi, si vuole davvero sperare in una immunità di gregge? Non è che c'è un conflitto di interessi da parte della ditta produttrice del Bexsero?
    Faccio presente che ho vaccinato mia figlia su quasi tutto (tranne varicella perché la pediatra ci ha detto che non protegge dalla varicella presa da adulti, ma non so quanto sia vero) perché tutte le malattie prevenibili tramite i vaccini mi fanno davvero paura. Ma sinceramente non capisco perché far vaccinare tutti.
    Cordiali saluti.

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    1. Ho notato atteggiamenti simili alle linee guida anche per quel che riguarda lo screening tramite mammografia

      Prima o poi ne parlerò, anche questo è un argomento "caldo".

      è davvero necessario fare una vaccinazione di massa?

      La vaccinazione (per le malattie contagiose, non per quelle come il tetano, non contagiose) ha senso se si fa a molte persone, alla maggioranza dei componenti di una comunità. Farla a pochi non ha molta utilità.
      La meningite (tutte le sue forme) è una malattia rarissima ma molto grave, che perdona raramente. Personalmente non sono convinto della vaccinazione a tappeto per le meningiti (tranne epidemie) ma mi rendo conto che se si stila un programma vaccinale nazionale, probabilmente è giusto inserire anche le meningiti.

      Non è che c'è un conflitto di interessi da parte della ditta produttrice del Bexsero?

      Nel campo vaccinale più che conflitti di interesse (rari, i vaccini rendono poco) ci sono conflitti politici. Anche di politica mondiale. L'Italia deve dare l'esempio al mondo, pure quest'ultimo decreto legge è nato con questo scopo (secondo me).

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  17. A proposito della tendenza a creare nuovi malati giocando con i numeri, ricordo una spot in radio, dove con il sottofondo di un beep beep da monitor ospedaliero una voce giovane afferma qualcosa tipo "Hai visto papà, dovevi stare più attento!" e una voce anziana con rantolo preagonico: "hai ragione, ho sbagliato, con il colesterolo a 220 mi dovevo curare". Poi parte lo spot di un integratore che abbassa il livello di colesterolo.
    Cioè con 220 uno rischia la morte immediata?!? Stiamo scherzando?
    Qualcun'altro l'ha sentito?

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    1. Quello no, ma ho visto tonnellate di spot televisivi in cui si parla di colesterolo a 220 o 230 con voce e atteggiamento da tregenda.

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    2. Esiste anche lo spot "la cellulite è una malattia: curala!" e appresso crema da 50€ il tubetto.

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    3. L'ho visto anch'io e mi chiedevo come possano legalmente dire una cosa del genere...la cellulite NON è una malattia! :-(

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    4. Non sento la radio. Ma il fatto che vi sia una relazione fra colesterolemia e rischio cardiovascolare è sostanzialmente non discutibile.

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  18. Ciao,
    io sono medico veterinario e anche qui purtroppo il problema dell'ignoranza di massa è evidente. Qui è aggravato dal fatto che le prestazioni sono tutte a carico del proprietario del paziente che, quindi, se non si riesce a supermotivare andrà dal "collega" che offre la soluzione più economica e veloce anche se non è quella corretta.
    Mi ritrovo molto nella frase dell'offrire una medicina mirata ma purtroppo non è così per tutti e spiace che in un periodo "buio" per la medicina (ormai è più facile essere creduti facendo stregoneria che medicina) ci siano colleghi che fanno le cose perchè da anni le fanno così e quindi è giusto.
    Quindi, massima solidarietà!
    Ciao!

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  19. Complimenti, Salvo.
    Hai spiegato bene sia il problema della malattia, sia il problema -molto più grave- di comportamenti medici non supportati da prove.
    A proposito della obiezione di Giuliano P: l'obiezione del "ma se fossi io quella persona?" è sempre la stessa, quando si spiegano a persone ingenue che tutti gli interventi medici comportano dei rischi.
    A me capitava quando tentavo di spiegare che la vantata riduzione della mortalità relativa usando le statine (40%!) sarebbe stata in realtà intorno allo 1% se si pensa alla reale riduzione della mortalità assoluta. E se quell'1% fossi io?
    La risposta è: la scelta è tua, sappi solo che devi mettere in conto le complicazioni, come quelle descritte da Salvo. Solo in questo caso il consenso è veramente informato.

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    1. Io capisco i dubbi del profano, il concetto è controintuitivo e sembra ad un primo impatto andare contro la logica ma un medico questi argomenti li conosce, li studia, possibile che molti urologi si sono scagliati contro le mie parole (di una ovvietà assoluta) con tanta rabbia?
      Un collega (quello giovane di cui parlo alla fine), pur di cercare di intimorirmi, continuava a ripetere che stavo accusando la società di urologia di comparaggio (che è un reato! Il comparaggio è la prescrizione di prestazioni in cambio di vantaggi, soldi, regali...qui parliamo di conflitto di interessi che NON è un reato...), la cosa che mi ha colpito di più è questa, la reazione di alcuni colleghi, inaspettata.

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    2. Immagino che lei non si allacci le cinture di sicurezza in auto, quando viaggia in automobile per strade di Paesi dove non vi è obbligo di allacciarsi tali cinture. Infatti, la riduzione del rischio con le cinture è infatti sia molto inferiore che molto meno solidamente dimostrata rispetto a quella ottenuta con i farmaci ipocolesterolemizzanti.

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    3. @ Aristarco M
      Anche se andassi in un paese senza obbligo di cinture le allaccerei lo stesso. Per il motivo che -per le mie preferenze individuali- i costi di allacciarle sono molto più bassi dei costi di non allacciarle.
      I benefici invece sembrano sufficienti per far pendere la decisione verso l’uso delle cinture.
      http://www.roadsafetyobservatory.com/HowEffective/vehicles/seat-belts

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  20. Premesso che in questa storia la SIU fa una figura assai meschina e che le critiche di Salvo Di Grazia sembrano assolutamente incontestabili, rimane il fatto che la Scienza non è univoca.
    Se la Scienza avesse una unica voce, vi sarebbe, per ogni patologia, una unica linea-guida internazionale. E invece, su ogni argomento, vi sono diverse linee-guida che non combaciano.

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    1. le linee guida magari non combaceranno, ma alla domanda "mostrami una linea guida che", se non si trovano risposte, vuol dire che son tutti d'accordo nel non fare una certa cosa, no?

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    2. su ogni argomento, vi sono diverse linee-guida che non combaciano.

      E quando combaciano, che si fa?
      :)

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    3. La sua mi sembra l’obiezione di chi confonde la Scienza (che ha lo scopo di scoprire come funziona il mondo) con la Medicina (che ha lo scopo di far stare meglio le persone).
      E’ un errore molto comune.
      Le linee-guida mediche sono emanate -sperabilmente dopo avere considerato le migliori evidenze- per essere applicate a gruppi di individui che possono differire da altri gruppi cui sono dedicate linee-guida di altre associazioni mediche. Per esempio USA/Europa, ospedalieri/popolazione generale...

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  21. Credo di essere più pessimista (o realista) di Lei, e non mi meraviglio delle reazioni di molti suoi colleghi. Sono convinto infatti che esista un mostruoso partito "trasversale", anzi molti di questi partiti: nessun complottismo, nessuna setta segreta, semplicemente il partito degli "sciocchi", declinato in mille varianti, che attraversano tutte le fasce sociali, tutte le regioni, tutti i livelli di istruzione, tutte le professioni, tutte le fedi ecc. ecc..
    Per farla semplice, io temo (non ne ho la certezza, forse lei potrebbe tirar fuori dei dati) che, ad esempi chi sia abbastanza convinto, tollerante, indifferente o contrario alle "medicine alternative", oppure chi ragioni con principi scientifici, o pseudo scientifici o antiscientifici, ecc. ecc. sia presente in percentuali simili sia fra i medici che fra tutti gli altri (agronomi, camerieri, abitanti della Calabria e della Val d'Aosta, ecc. ecc.). Questo, evidentemente, al netto dei fortunatamente pochi fanatici o imbroglioni, che fanno appunto parte dei relativi partiti trasversali.
    Lo so che è fastidioso ammetterlo, e che è deprimente e negativo. Ma, realisticamente, Lei non lo pensa, almeno un pochino?

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  22. Dottore ha mai sentito parlare della nutripuntura? Potrebbe essere uno spunto interessante per un articolo? Un saluto e buon lavoro sempre. Alessio

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    1. Mai sentita ma l'ho cercata ora, assurda!
      Può essere sì interessante, grazie.
      :)

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    2. Ma se non punge perché si chiama "-puntura"? E se non nutre (sono quantità infinitesimali, a detta loro... io direi quasi omeopatiche) perché si chiama nutri-? Se si tratta di masticare capsule perché non chiamarla, che so,capsulsicatura?

      Comunque ho letto una pagina "informativa" ed il mio cervello è andato in cortocircuito a causa dell'elevata concentrazione di corbellerie e citazioni mendula canis... quindi la teoria dei circuiti elettrici che percorrono il corpo ha il suo razionale ;)

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  23. A volersi sbizzarrire ci sarebbe pure l'osteopatia cronosomatica e il reset delle memorie traumatiche. Mi ci ha mandato un medico (da un osteopata che fa sta roba) prima che Medbunker mi aprisse gli occhi, anni fa.

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  24. Così, giusto per aggiungere un'informazione.
    Parecchi anni fa (credo che foose il 1995/96) lessi sull'Atlantic monthly un interessante articolo sul "problema" PSA i cui risultati inducevano all'immediata rimozione chirugica della prostata senza una reale necessità.
    In pratica l'articolo spiegava che i decessi a cusa di cancro alla prostata erano circa il 2% tra coloro che ne erano affetti (dato che più o meno corrisponde a quanto esposto nella tabella dell'articolo)per cui la maggior parte degli interventi chirurgici di rimozione e relative conseguenze erano praticamente inutili se non addirittura molto dannosi.



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  25. su Epicentro,il portale dell'epidemiologia dell'Istituto superiore di sanità,negli screenings tumorali,manca il PSA per il k prostata.Al di là delle LG,che sono molteplici e spesso minate dai conflitti d'interesse dei membri del panel,la medicalizzazione spinta della società non trova spiegazione in nessuna metanalisi

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  26. Sono stupito della sua esperienza con gli altri medici, e rimango basito e orripilato dal documento della società italiana di urologia riguardo lo screening prostatico. Mi spiego meglio, io mi occupo di statistica medica (faccio studi di mortalità usando dati pubblici), e dal mio punto di osservazione vedo l'incidenza che aumenta e la mortalità che diminuisce, quindi sono molto restio a dire di non eseguire lo screening quando sono davanti a dei dati (che non portano alcuna relazione causale perché descrittivi) che ne supportano l'efficacia. Bene ogni volta che intraprendo questa discussione con un clinico si litiga, perché, giustamente dal suo punto di vista, é facile rovinare la vita alle persone con dei risultati di utilità esegua se non addirittura dubbia. Ho avuto anche il piacere di discuterne con il Prof HO Adami che sostiene che andrebbe proprio interrotta qualsiasi forma di screening prostatico e che non andrebbe misurata la riduzione di mortalità per tumore alla prostata ma la riduzione in mortalità generale. Non sono d'accordo con Adami (l'effetto della prostata sulla mortalità generale è troppo piccolo e servirebbero numeri immensi per verificarla), ma so, e siamo tutti d'accordo, che la sfida vera è l'identificazione dell'omino nero, riuscire a salvare anche quelli arancioni e lasciar in pace quelli blu e azzurri. La differenza è che da una parte c'è chi vuole fermare tutto e ripartire solo quando siamo in grado di differenziare e scegliere meglio chi screenare, e dall'altra chi vuole continuare con i protocolli attuali perché i dati raccolti dovrebbero aiutare a raggiungere questo risultato più in fretta.

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    1. E quindi ad oggi, giustamente, tutte le società scientifiche provano a dire: "guarda che lo screening con il PSA non è esatto e non sempre ti aiuta, parla con il tuo medico che ti elencherà rischi e benefici, studierà il tuo caso, magari ti fa fare un dosaggio e poi deciderete assieme come continuare".

      La società italiana invece ha scritto quello che ha scritto. Alcuni urologi sono d'accordo ed hanno ritenuto "blasfemo" il mio pensiero.
      Ma nella vita si può sbagliare, ho quindi chiesto a questi urologi (che mi accusavano soprattutto di incompetenza) di farmi avere UNA linea guida, UN documento che sottoscrivesse i consigli della società italiana, cosa che non è mai arrivata, nemmeno dopo ripetute richieste.

      Questa è la situazione.
      Che trovo paradossale.
      :)

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  27. Buongiorno, grazie re questo post secondo me illuminante.
    Credo di avere una risposta alla sua domanda sul perchè tanto colleghi non vogliono confutare quanto le aziende farmaceutiche unilateralmente promuovono senza il sostegno della documentazione scientifica.
    Bustarelle.
    Do ut des.
    Regalie.
    Da farmacista mi sono vista arrivare ricette bianche che prescrivevano integratori a base di fermenti lattici (di nessuna utilità) con la scritta "non sostituibile" e con l'avvertimento (minaccia?) al paziente di "mi raccomando compri questo e non un altro, NON SI FACCIA INGANNARE DAL FARMACISTA".(\O.O/)
    Ah, ovviamente il medico era lo stesso che prescriveva invece antibiotico e antinfiammatori al telefono. E che abortiva gli equivalenti che non fossero della marca che diceva lui.

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    1. *Grazie PER questo post
      *TANTI colleghi
      *ABORRIVA

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  28. L'argomento è stato affrontato da Richard Ablin, ovvero proprio il medico che ha inventato il test del PSA denunciandone i suoi rischi e denunciando anche le pressioni ricevute per non farlo. Credo che per un utilizzo più oculato di screening e cure mediche abbiamo bisogno solo di dati statistici: una sistematica raccolta di dati che confronta l'aspettativa di vita e le malattie contratte di diversi gruppi di pazienti, anche e sopratutto in base alle cure mediche e screening effettuati. Questo ci consentirà di avere cure molto più efficienti con notevoli risparmi, assolutamente necessari per le sempre più limitate risorse disponibili nella sanità.

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  29. Sono un infermiera...ho appena scoperto questo blog mentre in spiaggia finivo di leggere il libro " medicine e bugie.."... Fantastico libro e fantastico blog...Confermo che tutti i pazienti over 50 che vedo sono ossessionati dal controllo del PSA..!!!! Ma vivete felici che vi si alza solo per l" ossessione !!!

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  30. "probabilmente devono confrontarsi con la ricerca, gli studi, la statistica"

    Ho fatto il docente di informatica a medicina.. c'è davvero poco di questo nel corso di medicina, forse di dovrebbe partire da lì..

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