sabato 10 ottobre 2015

Tanto scandalo per...nulla?

[aggiornato dopo la pubblicazione iniziale]

Molti di voi avranno sentito parlare del "decreto appropriatezza prescrittiva", un decreto ancora da trasformare in legge emanato dal ministero della salute che ha fatto scoppiare molte polemiche.
Finché queste arrivano dalla politica si può pensare all'attacco "interessato" per demolire la fazione politica avversaria ma quando il cittadino si lamenta ed è lui stesso fonte di attacco ad una legge (che ancora legge non è) è opportuno controllare se le polemiche abbiano un fondamento o meno. L'argomento non è semplicissimo ma cercherò di parlarne in parole molto povere. Inoltre non è mia intenzione discutere di politica ma voglio mantenermi nel campo che mi compete, la medicina, perché questo è il vero interesse mio e dei cittadini.

Cos'è il "decreto appropriatezza prescrittiva"?

È una norma che cerca di limitare la prescrizione di esami (di vario tipo, del sangue, radiologici, di piccoli interventi odontoiatrici ed altro) solo nei casi in cui servano veramente, rendere quindi le prescrizioni "appropriate" (corrette, giuste, adatte allo scopo), da qui il nome del decreto. Lo scopo della legge è principalmente quello di risparmiare economicamente (esami ed interventi non corretti o esagerati sono fonte di sperpero di risorse pubbliche) ma anche, in seconda battuta, di evitare prescrizioni inappropriate, quindi esagerate, non corrette o completamente non previste da un giusto percorso medico. Oltre al risparmio economico, riservare le giuste prescrizioni per i giusti motivi potrebbe essere uno dei modi per diminuire le liste d'attesa (problema cronico in molte parti d'Italia) e per riservare gli esami e le prestazioni più urgenti a chi ne ha bisogno.
Il concetto di "prescrizione appropriata" è forse il più importante ed è qualcosa che pochissimi, presi dall'ansia della polemica o dal terrorismo diffuso da tanti, hanno discusso o sottolineato, forse anche perché non di immediata comprensione per il cittadino. In effetti non esiste una definizione precisa del termine "appropriatezza" in relazione alle prestazioni mediche. In lingua italiana, se ci attenessimo al vocabolario, si potrebbe dire che si tratta di prestazioni "adatte, convenienti, giuste, calzanti, opportune" ma il concetto non è mai stato definito precisamente in ambito sanitario (i primi riferimenti a questo concetto risalgono al 1994 con un editoriale nel British Medical Journal), probabilmente è necessario aggiungere altri fattori, come quello dell'attendibilità scientifica e adattata alla situazione locale.
Ma è necessario spiegarne il significato in qualche modo, ci provo.

Una prescrizione è appropriata in due casi (che possono essere singoli o contemporanei):
1) La prescrizione è corretta nel percorso della diagnosi o cura di una particolare malattia.
2) La prescrizione è utile, a favore della salute del cittadino e della sua comunità.

Questi due concetti non sono di immediata comprensione ma ogni medico dovrebbe conoscerli ed applicarli ogni giorno nella sua attività. Un esame utile alla salute non è solo quello che identifica un eventuale problema ma anche quello che, allo stesso tempo, identificando il problema migliora la salute del cittadino.
Difficile? Provo a spiegarlo con un esempio.
Si parte dal presupposto che mettere a carico del SSN un esame significa "incoraggiarlo", aumentarne la prescrizione (se è a pagamento molte persone che non ne hanno necessità rinunceranno).

Offrire la mammografia a tutte le donne di qualsiasi età sarebbe corretto?
in linea di massima, perché tutte le donne a qualsiasi età potrebbero avere una lesione (anche maligna) mammaria.
Fare a tutte le donne di qualsiasi età una mammografia sarebbe corretto?
No. Sappiamo che la maggiore incidenza di lesioni mammarie sospette, è dopo i 40 anni e quindi è più corretto offrire l'esame gratuito (a carico del SSN) a questa fascia d'età (la scelta può variare da una regione all'altra, in genere si va dai 45 anni ai 65 ma ci sono molte variabili).
Notate la differenza tra le due possibilità: una donna può fare una mammografia quando vuole, il problema è che farla in massa (per esempio tutta la popolazione), senza distinzione di età o altre variabili, è più dannoso che benefico.
Perché succede questo?
È il solito rapporto "rischio-beneficio", su cui si basa gran parte della medicina.
Fare "troppe" mammografie non è "utile" a nessuno e nemmeno alla comunità. Espone a diversi rischi, per esempio ad un eccessivo rischio di assorbimento di radiazioni, questo aumenta il rischio di tumori o altre malattie (le radiazioni non sono certo una ventata di salute) ed è quindi giusto limitare al massimo questa esposizione. Come? Limitando l'esame a chi è più a rischio di malattie mammarie.
Ma ci sono altri rischi?
Assolutamente sì. Il cosiddetto "overtreatment", ovvero "eccesso di zelo", se faccio una mammografia la possibilità di scoprire "qualcosa" è ovviamente più alta che nel caso non la facessi. Se scoprissi una lesione (benigna o maligna) è quasi certo che mi dovrò sottoporre ad altri accertamenti (per esempio una biopsia o una TAC o una radiografia), tutti con rischi, controindicazioni e possibilità di complicazioni. Tra tutti questi accertamenti potrà capitare di trovare una lesione sospetta o al limite della malignità e questo comporterà delle scelte ben precise da parte del paziente e del medico. Chi rifiuterebbe un intervento se alla mammografia si scoprisse una lesione poi confermata da altri esami?
Così la donna si sottoporrebbe ad un intervento chirurgico, potrebbe essere anche di minima entità, non importante ma si userebbero risorse, anestesia, farmaci, aumentano i rischi, lo stress, i costi. Se questo risolvesse problemi gravi potrebbe anche essere ammesso, il problema è che tante volte questo iter è servito a rimuovere una lesione che sarebbe rimasta al suo posto per decenni, senza diventare maligna o aggressiva e senza creare nessun problema alla paziente.
Cosa abbiamo fatto quindi? Abbiamo "supertrattato", esagerato, abbiamo sparato con una bomba atomica ad un moscerino.
Certo, ci saranno sempre coloro che avranno invece una lesione che doveva essere tolta ma saranno la minoranza che in ogni caso potrà essere scoperta con altri mezzi (per esempio la visita, i sintomi) o identificati per le loro caratteristiche (la famigliarità, i fattori di rischio...). Un altro esempio può essere il controllo del PSA (antigene specifico prostatico), qualche anno fa era stato identificato come esame di screening per i tumori (o le alterazioni di altro tipo) della prostata.
Si è notato poi che un aumento di questo PSA non corrispondeva sempre a lesioni maligne o che, quando corrispondeva, rischiava di far sottoporre ad interventi e terapie molto pesanti ed anche dannose, persone che avrebbero vissuto una vita praticamente in salute, il tumore per esempio era di crescita lentissima e sarebbe progredito in alcuni decenni (per una persona di 70 anni, un tumore che diventa maligno in 40 anni, è un problema?). Usare il PSA come screening quindi sarebbe non solo inutile (non identifica per forza una malattia) ma anche dannoso (rischia di trattare da malato chi malato non è). Se quindi può essere utile prescriverlo a chi ha sintomi sospetti, prescriverlo a tutti senza limitazioni, non è appropriato, anzi, sarebbe dannoso per il paziente e la sua comunità.
Se fare esami a tutti è inutile e pericoloso, c'è un altro danno. Chi ne ha veramente bisogno (le fasce d'età più colpite, le persone con sintomi particolari, chi ha già una malattia) potrà trovare liste d'attesa infinite. Serviranno molti più macchinari per eseguire gli esami (e l'Italia in questo ha un primato a dir poco deprimente) e ciò significa soldi, manutenzione, spazi, operatori, tutte spese, a questo punto, inutili.

Primi in Europa per numero di macchinari da risonanza magnetica, secondi per numero di TAC (dati 2012). Ne abbiamo il quadruplo del Regno Unito.


Spero di essere riuscito a spiegare un po' meglio.

Qualcuno dice che "fare di più non significa fare meglio" ed è vero.
È un abitudine tutta italiana quella di "fare tutti gli esami" per un controllo. Non serve a niente, costa tanto e previene molto poco Ogni esame, ogni controllo ha un suo scopo, un'indicazione ed è il medico la persona giusta per guidare la scelta.
Non dimentichiamo che così si possono ridurre anche i casi (rarissimi ma presenti) di prescrizioni "interessate", gli accordi sottobanco con i laboratori di analisi, quelli fatti su pressioni di vario tipo (di aziende, di superiori, economiche...).

Questa è l'appropriatezza: si prescrivono solo gli esami che servono, quando servono.
Il decreto stila una lista di esami (non tutti quelli esistenti ma tra i più prescritti) che sono sottoposti a "limitazioni" di prescrizione, possono essere prescritti a carico del servizio sanitario nazionale (SSN) solo per precise indicazioni (che il medico dovrà identificare) e che quindi il cittadino non paga (non paga direttamente, perché li paga indirettamente con le tasse). Tutti gli altri esami che non rientrano in quelle indicazioni sono a carico del paziente (quindi si pagano), tranne esenzioni di altro tipo (ad esempio per reddito o altri motivi).
Ovvio che qualsiasi cittadino volesse eseguire degli esami per sua scelta e senza indicazioni precise potrà farlo ugualmente ma a spese sue.

La lista degli esami sottoposti a "limiti" (sono 208) è questa (non è definitiva, il ministero ha comunicato che potranno essere inserite variazioni). Aggiornamento: la lista definitiva è questa.

Esempi

- Colesterolemia (livelli di colesterolo nel sangue): potrà essere prescritto solo alle persone oltre i 40 anni, come screening, quindi a tutti. Se i risultati sono negativi l'esame potrà essere ripetuto ogni 5 anni. Se il paziente ha invece risultati positivi o fa terapia, potrà monitorare periodicamente i valori (a discrezione del medico).
- Gruppo sanguigno: potrà essere prescritto a chi deve fare una trasfusione di sangue ed alle donne in gravidanza (o che ne desiderano una).
- PT ("tempo di protrombina", è un valore relativo alla coagulazione del sangue): potrà essere effettuato per controllare la funzione del fegato, per chi fa terapia anticoagulante o nel sospetto di malattie della coagulazione del sangue.
- Test del sudore: potrà essere fatto nel sospetto di fibrosi cistica, per la sua diagnosi.
- Risonanza magnetica della colonna vertebrale (RMN): potrà essere fatto in caso di dolore che non passa dopo un mese, che non passa nonostante la terapia o in caso di traumi o fratture, se negativo non potrà essere ripetuto prima di un anno.
- TAC della colonna vertebrale: potrà essere fatta in caso di trauma alla colonna o in caso di complicazioni dopo un intervento chirurgico.
- Esame allergologico per orticarie: potrà essere fatto per la diagnosi di orticaria cronica (che quindi non è temporanea).
...e così via (le prestazioni sono tante, riportarle tutte qui sarebbe noioso).
Le prestazioni odontoiatriche sono tutte riservate a situazioni di disagio sociale (o per l'infanzia).

Ecco, nell'elenco non ci sono particolari strafalcioni o elementi sorprendenti, ogni prestazione è correttamente legata alle indicazioni più comuni, forse c'è da "limare" qualche indicazione per le indagini radiologiche (TAC e risonanza per esempio o il limite dei 5 anni per la ripetizione della colesterolemia, forse eccessiva come "finestra") ma non ci sono grossi elementi di dubbio (tanto che non si sono levate tante voci a questo proposito) ed in ogni caso le società mediche potranno sempre concentrare su questi aspetti i loro dubbi. L'elenco non indica tutta una serie di esami di esecuzione frequente e generalisti (che cioè sono prescritti per molte patologie o controlli generali), per esempio la glicemia (il controllo dei livelli di zucchero nel sangue), l'emocromo, la creatinina, la VES, la PCR e tante altre come i test reumatici, l'esame delle urine, la funzionalità tiroidea, i test per rosolia, lue, HIV; toxoplasmosi, la bilirubinemia, la ferritina e così via. Forse è bene sottolineare (perché tanti sembrano non averlo capito bene) che tutto il decreto riguarda gli esami prescrivibili in una situazione "normale". In caso di ricovero o di accesso al pronto soccorso, il decreto non si applica, se una persona in stato di ricovero ha bisogno di un esame ed il medico lo ritiene adeguato, lo farà, come sempre.
Infine, questo decreto potrebbe porre fine all'obsoleta e scorretta abitudine della richiesta di esami da parte del paziente. Non è il paziente che decide il tipo di esami da fare ma il medico, in scienza e coscienza ed ogni sua scelta fatta in base a questi criteri, sarà sempre corretta e consentita.
Ma in molti hanno protestato.



Le proteste.

I cittadini che lo hanno fatto si sono probabilmente lasciati trascinare dalle polemiche politiche (cose del tipo "pagheremo tutto" oppure "potrai fare gli esami solo quando sarai già malato!") che sono praticamente tutte false o strumentali, per noi "pazienti" non cambierà praticamente nulla. Si è letto anche qualcosa a proposito dello screening mammografico che sparirebbe in seguito a questo decreto ma nel decreto la mammografia non è nemmeno nominata e nulla cambierà.

Le associazioni mediche si sono concentrate soprattutto sul fatto che chi non si adeguerà alla norma (i medici che prescriveranno senza rispettare le indicazioni) sarà sottoposto a sanzione.
Ma anche questo sembra un falso problema.
Intanto il medico ha sempre la libertà di prescrivere gli esami che ritiene più opportuno, sarà sua cura decidere se un esame è prescrivibile a carico del SSN o a pagamento, in più il medico ha l'obbligo di giustificare l'esame e così facendo giustifica la sua prescrizione. Nessuno lo punirà per una prescrizione corretta e giustificata e questo lo ha sottolineato lo stesso ministro della salute Beatrice Lorenzin, sottolineando che le sanzioni saranno riservate a chi compirà abusi, comportamenti scorretti reiterati, veri e propri crimini.
Nonostante questo, alcune associazioni e sigle sindacali mediche hanno minacciato persino lo sciopero, addirittura. Avete mai sentito una minaccia di sciopero per le condizioni fatiscenti di alcuni ospedali? Avete mai visto uno sciopero per assicurare medicina giusta e corretta alle fasce deboli della popolazione? Ed uno sciopero per mandare via la politica ed il baronato dalla sanità?
No, vero?
E allora cosa c'è di strano in tutto questo?
Forse le polemiche sono soltanto politiche? Forse qualcuno ha protestato dopo aver letto solo i titoli dei giornali?

Dov'è il problema se lo stato intende risparmiare ed evitare sprechi?
Perché il cittadino si preoccupa se vengono evitati esami e trattamenti eccessivi, dannosi, pericolosi? La maggioranza delle indicazioni (e quindi delle "limitazioni" alla prescrizione) sono talmente "scontate" da fare apparire ridicole le proteste venute da molte parti.
Non mi occupo di temi "politici" per scelta, però per l'ennesima volta, l'abitudine di controllare, approfondire, essere critico con "le voci di popolo" mi ha tolto un dubbio.
Oggi si dice "fact checking" ovvero controllo dei fatti e questo è un esempio ulteriore di come, il "si dice", sia quasi sempre un modo per manovrare le opinioni.

Potrei pure essermi sbagliato, ci mancherebbe, potrei non aver capito qualche "trucco" mescolato ai meandri della politica (in tal caso correggetemi) ma ritengo preoccupante che si critichi "a prescindere" una cosa che mi sembra non solo corretta ma del tutto a favore del cittadino.

Alla prossima.

79 commenti:

  1. Ottimo articolo, grazie.
    Sarebbe utile anche sapere - senza polemica - quanti suoi colleghi hanno letto nel dettaglio la proposta di legge.

    RispondiElimina
  2. quanti suoi colleghi hanno letto nel dettaglio la proposta di legge.

    Non posso saperlo ma ho il serio dubbio che molti non l'abbiano fatto, ho sentito cose (da medici) da far venire i brividi.

    RispondiElimina
  3. Come sempre, ottimo articolo.
    Questa mania di criticare ogni proposta dell'avversario politico a prescindere la trovo controproducente.
    Ho sempre pensato che si dovrebbe criticare l'idea e non l'ideatore (passatamela, please).

    Ne approfitto per segnalare alcuni refusi:
    corrretto -> corretto
    o na TAC -> o una TAC
    sarnno -> saranno
    tooplasmosi -> toxoplasmosi (giusto?)
    scioperto -> sciopero (x2, tanto che mi è venuto il dubbio)
    precrizione -> prescrizione

    RispondiElimina
  4. " - Test del sudore: potrà essere fatto nel sospetto di fibrosi cistica, per la sua diagnosi."
    In pratica è stato messo nero su bianco l' ovvio.

    RispondiElimina
  5. Questo commento è stato eliminato da un amministratore del blog.

    RispondiElimina
  6. >per una persona di 70 anni, un tumore che diventa maligno in 40 anni, è un problema?

    Se la persona è Jeanne Calment, sì
    :-)

    RispondiElimina
  7. Mille grazie per l'articolo!
    Sinceramente lo aspettavo con ansia

    RispondiElimina
  8. Dottore ( Salvo di Grazia ) ma Lei fa troppe cose per farle tutte bene!!!! Si ridimensioni un pò e si documenti meglio sull'autismo..... Non attacchi violentemente gli altri non serve

    RispondiElimina
  9. ancora una cosa Dr Di Grazia ma Lei qualche volta l'autocritica la fa ?

    RispondiElimina
  10. Si ridimensioni un pò e si documenti meglio sull'autismo..... Non attacchi violentemente gli altri non serve

    Eh?

    Ha sbagliato articolo? C'è qualcosa che non va?
    Comunque benvenuta e buona lettura.
    :)

    RispondiElimina
  11. Articolo interessante. Mi viene da pensare che ci siamo abituati a medici che sono "spacciatori di prescrizioni" su richiesta (molto più rapido che perdere un po' di tempo a spiegare?) E anche a medici che per "pararsi le chiappe" e non sbagliare, prescrivono....TUTTO! Comunque alla base io vedo un problema di mancanza di fiducia, sia nella propria professionalità e che nella professionalità altrui. Ormai viviamo in un paese in cui nessuno si aspetta che l'altro faccia il suo lavoro con coscienza e al meglio delle sue possibilità e spesso ci comportiamo di conseguenza per non restare "fregati".

    RispondiElimina
    Risposte
    1. Cara Chiara, è che dire "No non serve" a chi viene con la lista della spesa perché guarda troppo Mirabella in TV e magari è esente dal ticket, non è facile. Ti crolla il reddito e ti fai la fama del rompiscatole, anziché essere considerato responsabile e migliore degli altri. Più facile dire sissignore, le lavo anche la macchina signore.

      Elimina
    2. Sono perfettamente d'accordo. Non voleva essere una critica, solo la constatazione di una realtà difficile da gestire.

      Elimina
    3. Questo commento è stato eliminato da un amministratore del blog.

      Elimina
  12. Gentile dott Di Grazia
    Condivido appieno le sue argomentazioni, anche se sono un medico di Medicina Generale e pertanto uno di coloro che dovrebbero essere multati in caso di non rispetto del decreto.
    Concordo che spesso colleghi e associazioni mediche parlino a sproposito senza conoscere la legge.
    Del resto i contenuti del decreto almeno in Lombardia non sono tanto trascendentali: le norme sulla genetica e sulla odontoiatria ci sono da anni.
    Le altre fanno parte della buona pratica clinica da decenni (il protocollo per tc lombare era noto quando 25 anni fa ero specializzando in neurologia, la richiesta di colesterolo ogni 5 anni è in vigore in Franca da almeno 15 anni)
    Peccato però che poiché rispetto la buona pratica clinica sia stato ricusato nell'ultimo anno da 3 persone per aver rifiutato Rm Rachide o Rm ginocchio inutili (del resto proprio perché nel mio ambito mi ritengono un buon clinico questi 3 pazienti sono stati subito rimpiazzati da altri).

    Illustrissima Chiara ciò significa che talora non sono i medici "spacciatori" ma i pazienti "drogati".

    RispondiElimina
    Risposte
    1. Ripeto che la mia non voleva essere una critica alla categoria medica. Ho la massima stima dei medici competenti, ma non mi spingerei ad affermare che tutti i medici affrontino la propria professione con la stessa serietà. Ci sono pazienti "drogati", difficili, insistenti, pronti a sbandierare in giro il proprio malcontento in modo acritico. Però ci sono anche medici che si "accomodano" nel ruolo di "spacciatori". Cosa che credo non sia positiva nemmeno per i loro colleghi, visto che per come stanno le cose, rischiano di passare per "i buoni".

      Elimina
  13. uno di coloro che dovrebbero essere multati in caso di non rispetto del decreto.

    Non basta il semplice non rispetto, serve una continua, cronica, reiterata insistenza nel non rispettarlo, il ministro ha parlato di comportamenti criminali. E non dovrebbero essere sanzionati?

    Peccato però che poiché rispetto la buona pratica clinica sia stato ricusato nell'ultimo anno da 3 persone per aver rifiutato Rm Rachide o Rm ginocchio inutili (del resto proprio perché nel mio ambito mi ritengono un buon clinico questi 3 pazienti sono stati subito rimpiazzati da altri).

    Esatto, i controlli da fare li sceglie il (buon) medico, quindi chi preferisce il peggio non ha che andarlo a cercare, si trova.

    Saluti!

    RispondiElimina
  14. Caro Salvo,
    da collega radiologo, che lavora in una struttura privata, non posso che esprimere soddisfazione per un decreto che di fatto già esiste nell'espressione "buon senso": sono tutte indicazioni che come indicava il collega MMG prima, esistono nella buona pratica clinica da tempo.
    I problemi, al giorno d'oggi, sono essenzialmente due:
    - I pazienti: una buona fetta di popolazione, di fatto, giudica il medico di medicina generale in base a quante prescrizioni fa; quindi, più prescrive, più è bravo, e se non prescrivi nulla sei un poco di buono (è successo a me, nel tirocinio post-laurea).
    - Gli avvocati: è indubbio che l'aumento delle prescrizioni deriva anche dal doversi giocoforza "pararsi" da tutta una serie di richieste di risarcimento assurde (in questi giorni è arrivata una richiesta di risarcimento ad una collega perchè 2 anni fa in un paziente con lussazione di gomito associata a frattura di radio non ha richiesto in regime di PS una TC per rilevare una invisibile infrazione all'olecrano!). Sarebbe ora di rimodulare il rapporto tra compagine medica e quella legale (anche i giudici non scherzano). Ovviamente, non generalizziamo.

    RispondiElimina
    Risposte
    1. Condivido in pieno. In questa risposta è espresso molto bene il mio dubbio. Molti esami vengono prescritti come 'medicina difensiva'.
      Il problema spesso non sono i medici ma i pazienti, poco pazienti!

      Elimina
    2. Assolutamente d'accordo ma non è protestando contro questo decreto che si risolve il problema della medicina difensiva. Serve un provvedimento serio e deciso.
      1) Depenalizzazione della colpa medica: se ogni volta che succede qualcosa, a prescindere dalle colpe, un medico deve fare la trafila magistratura, avvocato, periti, soldi, stress, processo, il solo timore di un cammino del genere induce i medici (molti medici) a prescrivere qualsiasi cosa, non si sa mai. Siamo l'unico stato europeo assieme alla Polonia ad avere una legislazione del genere.

      2) Linee guida precise, condivise, aggiornate, chi vi si attiene non può avere "colpa", chi non lo fa sì. Questo migliorerebbe non solo questo aspetto ma indurrebbe i medici ad aggiornarsi continuamente.

      3) Alcune delle cose che ci sono già, come la conciliazione, sono utili.

      4) Le ASL devono iniziare a controquerelare chi si presta a chiare ed evidenti richieste risarcitorie senza motivo, che indubbiamente esistono e non sono rare. Tu ne hai raccontata una, io potrei raccontartene altre: signora 98enne, vedova, con carcinoma vulvare. Il medico sconsiglia l'intervento per la sua pesantezza e le conseguenze, vista l'età. I figli insistono, pregano il medico ad intervenire, firmano tutti i consensi. Ad intervento avvenuto, tutto bene, risultati buoni, dopo 2 anni arriva la denuncia perché la signora, dopo l'intervento, non poteva più avere rapporti sessuali.

      5) Chi accusa porti le prove e non chi è accusato deve difendersi, sarebbe una delle basi del diritto ma chissà perché non vale per la medicina.

      E così via. Ma tutto questo non c'entra con questo decreto e non è prescrivendo qualsiasi cosa che noi medici potremmo difenderci da pretese e pressioni legali.

      Elimina
    3. Sono perfettamente d'accordo con te Salvo, e grazie per la tua lettura del decreto: leggendolo, mi domandavo dove fossero i problemi che avevano fatto sollevare le polemiche.
      Depenalizzare l'atto medico, magari...
      Ma, a proposito, il tuo punto 5 non è stato modificato, finalmente?

      Elimina
    4. il tuo punto 5 non è stato modificato, finalmente?

      Sulla carta, in pratica dopo una denuncia si procede (se il reato lo prevede) d'ufficio e la denuncia non presuppone "prove", si denuncia un'ipotesi di reato e si procede. Se invece il reato non fosse penale (per esempio come in altri paesi presunto "errore medico" e non per esempio "omicidio colposo" e quindi non si proseguisse d'ufficio), prima di andare avanti il denunciante dovrebbe produrre delle prove chiare ed evidenti. Poi il 90% delle cause si chiude lì ma il medico deve ovviamente iniziare un percorso infinito (e costoso e stressante) perché difendersi (anche quando è palese che non vi sia nessuna colpa) prevede tutto l'iter di avvocati, periti, spese, comunicazioni, assicurazione e così via...essendo per evidenti motivi quasi tutti i reati perseguibili d'ufficio (per esempio l'omicidio colposo), il medico intanto deve difendersi poi (spesso dopo anni) tutto si chiude (quando si chiude) con "mostro" sbattuto in prima pagina e costi (non solo economici) enormi. Ho visto colleghi rovinati come professionisti e come persone per cose assolutamente indegne.
      Ma questo è un altro argomento, devo occuparmene da tempo e prima o poi lo farò.

      Elimina
  15. Salve, bell'articolo molto interessante e chiaro, complimenti. Mi permetto un suggerimento tecnico per i suoi prossimi pezzi: in cima al testo vedo la scritta "aggiornato dopo la pubblicazione iniziale", però non è chiaro cosa sia stato aggiornato. Non dico certo che deve indicare tutte le correzioni di refusi, ma se ha cambiato qualcosa di sostanziale indicarlo chiaramente sarebbe utile per chi come me ha letto la prima versione.

    RispondiElimina
    Risposte
    1. se ha cambiato qualcosa di sostanziale indicarlo chiaramente sarebbe utile per chi come me ha letto la prima versione.

      Una volta anche in presenza di correzioni non lo aggiungevo, ora lo faccio per due motivi:

      1) Se faccio un errore è corretto fare presente di averlo sistemato successivamente, anche se si tratta di un piccolo refuso non importante.
      2) Se metto degli aggiornamenti chi legge lo sa e può controllare.

      In questo secondo caso (che può essere importante per chi segue l'argomento), aggiorno mettendo in evidenza l'aggiornamento (in genere in fondo all'articolo, scrivo in grassetto "Aggiornamento" con la data ed aggiungo il testo.

      Nel caso di questo articolo ho aggiunto semplicemente l'immagine del numero di TAC e RMN in Europa (dove dico che l'Italia ha il triste primato di strumenti diagnostici), aggiornamento non fondamentale e che quindi non cambia il senso dell'articolo (che quindi non ha bisogno di particolari evidenziazioni).

      Elimina
  16. Questo commento è stato eliminato da un amministratore del blog.

    RispondiElimina
  17. Questo commento è stato eliminato dall'autore.

    RispondiElimina
  18. Questo commento è stato eliminato da un amministratore del blog.

    RispondiElimina
  19. di questo che mi dice?
    2) estrazione di dente permanente
    ometto tutte le altre cure odontoiatriche.
    200) terapia palliativa del dolore da metastasi ossee intubazioni e irrigazioni non operatorie
    Preciso che la cosa non mi riguarda ( in senso generale), avendo sempre pagato tutte le tasse (quindi il mio reddito è conosciuto integralmente), e possedendo un appartamento con qualche risparmio, ho un isee per cui, a volte, faccio prima e spendo meno, di fatto, a farle a pagamento le analisi, che non a fare code e ad aspettare tempi biblici.
    Fra l'altro nel decreto non è solo trattata la cosiddetta "appropriatezza prescrittiva" prevede anche
    la riduzione di 1,5 miliardi €,contro i 600 milioni di cui all'appropriatezza, per quanto riguarda i fornitori, intendendosi per fornitori cooperative che
    fanno pulizie, fornitori di pasti e di apparecchiature medicali ( rossi, in Toscana vorrebbe esternalizzare anche la gestione di tutto il personale paramedico affidandolo a cooperative).
    Credo che questo comporti un peggioramento dei servizi e un ulteriore scivolamento verso una sanità di stampo nordamericano.

    12 ottobre 2015 13:57

    RispondiElimina
    Risposte
    1. Per il punto 2) non mi sembra che poi ci siano tante differenze da ora, almeno secondo quello che dice questo sito (http://www.cittadinanzattiva.it/faq/salute/odontoiatria/5634-cure-odontoiatriche-e-servizio-sanitario-nazionale.html). Sul punto 200) non mi pronuncio, non ho letto integralmente il D.D.L. Di certo però posso dire che, nell'ambito di quelle che sono le mie conoscenze, mi sembra che non sia altro che una 'formalizzazione' di quello che dovrebbe fare un BUON medico in fase diagnostica: analisi del caso clinico e prescrizione di quello che serve ad una diagnosi (quanto più possibile) corretta. Nè di più nè di meno. Certo, difficile mettere in testa ai pazienti che gli esami NON prescritti non siano TUTTI assolutamente necessari.....

      Elimina
    2. estrazione di dente permanente

      Anche oggi è così. Solo chi è in difficoltà economica (e specialmente i minorenni) può usufruire di cure odontoiatriche a carico del SSN. Non si tratta infatti (quasi mai) di cure salvavita o di pronto soccorso. Questo anche nel secondo caso, è sempre stato così, in caso di terapia palliativa (a domicilio) il medico di famiglia può prescrivere alcune prestazioni, è inoltre scontato che chi è in cura palliativa abbia delle esenzioni che gli permettono di non pagare il ticket.

      Elimina
  20. Caro Salvo, hai dimenticato di menzionare un aspetto fondamentale. Che il Medico di Medicina Generale è pagato non in base ai suoi risultati clinici ma a quanti PAzienti siano iscritti con lui. Uno dei motivi della levata di scudi è che molti, molti, MOLTI di loro hanno un'autorevolezza e una preparazione scientifica talmente scarsa che, se verranno costretti a dire di no a chi si porta la lista della spesa magari consigliata dalla portiera, perderanno i Pazienti in favore di chi è più acquiescente e meno professionale. Quello cha auspico è che le sanzioni ci siano, siano severe, veloci e diffuse, in modo che non se la cavino solo i soliti furbi che lucidano le scarpe degli utenti. Il sistema attuale rende i medici di base migliori clinicamente quelli più svantaggiati.

    RispondiElimina
    Risposte
    1. Riccardo .... purtroppo hai perfettamente ragione!!!! Questo, però, è un problema che non si applica solo ai medici. Spesso chi fa seriamente il proprio lavoro senza compromessi di sorta viene penalizzato rispetto a chi è .... diciamo così..... accomodante.... Io, personalmente, preferisco di gran lunga la qualità!!!

      Elimina
  21. se verranno costretti a dire di no a chi si porta la lista della spesa magari consigliata dalla portiera, perderanno i Pazienti in favore di chi è più acquiescente e meno professionale

    Ma allora ben venga questo decreto con sanzioni a chi non lo rispetta.
    Le proteste continuano, alcuni sindacati confermano lo sciopero.
    Bene, dicano cosa c'è di sbagliato in questo decreto, ascoltiamo. Altrimenti viene da pensare male...
    ;)

    RispondiElimina
  22. In caso di ricovero o di accesso al pronto soccorso, il decreto non si applica, se una persona in stato di ricovero ha bisogno di un[...]
    domanda scema: ma se uno ha bisogno e non e' ricoverato?

    RispondiElimina
    Risposte
    1. ma se uno ha bisogno e non e' ricoverato?

      In che senso?
      Se hai un problema che può risolvere il medico di famiglia sarà lui a decidere quali esami prescrivere (e quali saranno a carico del SSN), come sempre. Se il problema è urgente e più grave vai al pronto soccorso e sarà il medico del pronto soccorso a decidere quali esami fare (e si paga il ticket secondo le regole già esistenti, in base al codice di accesso), se ti ricoveri sarà il reparto a scegliere gli esami e non si pagano. Ovvero succederà ciò che è sempre successo.
      Naturalmente non ti auguro nessuno dei tre casi.
      :)

      Elimina
  23. Ottimo articolo.
    Aspettavo qualcuno che ne capisse un po' che spiegasse alle masse questo decreto.
    A questo punto mi sembra un'ottima iniziativa.
    Grazie per il tempo che hai dedicato a spiegarcelo.

    RispondiElimina
  24. @Salvo
    Ovvero succederà ciò che è sempre successo.
    boh non capisco... e c'era bisogno di farci una legge?

    Naturalmente non ti auguro nessuno dei tre casi.
    ho gia' dato con una frattura del V metatarso in palestra :)

    RispondiElimina
  25. e c'era bisogno di farci una legge?

    Evidentemente sì. Per evitare per esempio sprechi come: "dottò, mi fa tutti gli esami del sangue?" oppure: "signò, lei c'ha un brufolo sul naso ma così nel frattempo controlliamo il fegato, i polmoni e lo stomaco...".

    ;)

    RispondiElimina
    Risposte
    1. Premetto che sono d'accordo con lo spirito del futuro decreto, e perciò con le valutazioni di Salvo.
      Ma secondo me lo spreco di cui si parla non è tanto quello economico (il costo diretto degli esami per la Sanità Pubblica), ma quello relativo alla salute delle persone.
      Le persone "normali", ed anche molti colleghi medici, sono convinte che facendo i famosi "tutti gli esami" avranno un guadagno in salute.
      In realtà quasi sempre avranno un danno, perché più esami si fanno, più è facile incappare in risultati Falsi Positivi. E questo soprattutto se gli esami che vengono richiesti non hanno attinenza con i sintomi della persona di fronte al medico (notate bene che non uso la parola "paziente").
      E quando poi viene fuori un risultato "positivo", è difficile resistere alla tentazione di prescrivere esami più complicati. Che spesso poi metteranno in evidenza altre "malattie"
      Con il risultato finale di creare "malati" dove prima c'erano persone sane. Ma questa è una storia che risale ancora al dr Knox ( https://it.wikipedia.org/wiki/Knock,_ovvero_il_trionfo_della_medicina ).
      Buon lavoro, Salvo !

      Elimina
    2. @Salvo
      Per evitare per esempio sprechi come: "dottò, mi fa tutti gli esami del sangue?" oppure: "signò, lei c'ha un brufolo sul naso ma così nel frattempo controlliamo il fegato, i polmoni e lo stomaco.
      Li' sta all'intelletto del medico. E se il medico lo fa per pararsi il derriere da possibili denunce, beh allora e' sbagliato il meccanismo, bisogna cambiare la Legge...Certo questo non vuol dire che un medico non sia responsabile del suo operato ma bisognerebbe tenere conto del principio di "ragionevolezza" da te sopra esposto... Cosi' si ingarbugliano le cose e basta... imho...

      Elimina
  26. Sostanzialmente d'accordo con quello che scrive Salvo e con quello che scrive il collega Riccardo Benci, che
    saluto :) Pero' come medico di medicina generale vorrei aggiungere una cosa, che non e' stata trattata se non molto di striscio, quando si parlava di medicina difensiva. La cosa delle sanzioni per essere una cosa corretta e condivisibile necessita del fatto che ognuno si prenda le SUE responsabilita' senza cercare di trasferire su qualcun altro l'onere della prescrizione. Chi prescrive faccia l'impegnativa, che poi e' quello che gia' dice la legge, anche se poi pochissimi lo fanno. Se si prescrive in privato deve esserci una norma che che permetta al prescrittore indotto di poter far risalire la prescrizione al REALE prescrittore, che ne rispondera' oppure utilizzare altre soluzioni, perche' e' assai difficile per un medico di medicina generale poter NEGARE prestazioni inappropriate richieste spesso da centri o da nomi importanti e queste rappresentano una quota enorme delle prescrizioni e soprattutto di quelle a piu' alta tecnologia.

    RispondiElimina
  27. Mi e' piaciuto molto in particolare la sezione riguardante la mammografia.
    Purtroppo sembra che il "dogma" della mammografia usata come screening di massa per fare prevenzione non possa essere in alcun modo scalfito.
    Poi di recente si anche inserito Grillo nella questione con qualche dichiarazione ed ecco che e' diventato ancora piu' difficile mettere tale pratica in discussione, dato che in casi del genere poi ci si schiera a fazioni a prescindere dal tema in discussione.

    RispondiElimina
  28. Questo commento è stato eliminato dall'autore.

    RispondiElimina
  29. Concordo su tutto.
    Però, la risonanza dopo UN MESE di DOLORE mi sembra un po' crudele!
    Altro che "limitatina" devono dargli!
    Ma come gli è venuta in mente una cosa simile?

    RispondiElimina
  30. la risonanza dopo UN MESE di DOLORE mi sembra un po' crudele!

    Per niente.Se hai un mal di schiena "senza motivo" (traumi, ernie...) prima aspetta che passi da solo (quanto, 2-3 settimane?), se non passa usa dei farmaci (quanto, 2 settimane? Siamo già a più di un mese), se non passa fai la risonanza. Questo è semplice buon senso, non servirebbe la legge a sottolinearlo.
    Saluti!

    RispondiElimina
    Risposte
    1. a me non ha funzionato proprio bene:
      dopo quasi 5 settimane di dolori e problemi di deambulazione, una visita fisiatrica, la prescrizione da parte dello stesso di rx e risonanza per indagare le possibili cause, il mio medico di famiglia ha consultato la lista delle cose permissibili e non ha prescritto la risonanza per paura che la facessero pagare a lui...

      Elimina
    2. E il Collega ha fatto benissimo. Quando si richiede un accertamento ci si deve chiedere a quale domanda esso dovrebbe rispondere. Si parte dalla clinica: si VISITA il Paziente, usando le MANI, si escludono condizioni urgenti mediante la ricerca delle Yellow Flags e Red Flags, segni di urgenza che possono far pensare ad esempio a mieliti o meningiti. Poi si può fare un Rx (anch'esso spesso inutile però) oppure dare direttamente antidolorifici che si incrementano, se non sufficienti, secondo le Linee Guida note. Si aggiunge fisioterapia antalgica se necessario. Secondo le LG europee questo dovrebbe addirittura essere fatto non per uno ma DUE mesi. Quindi si rivaluta il Paziente (si rivaluta prima se i sintomi cambiano) e si chiede una Elettromiografia per vedere se ci sono danni nervosi. Una RM non si dovrebbe chiedere, con buona pace del Fisiatra, per "sapere cosa c'è" ma per decidere dove operare. Infatti prima di una RM si dovrebbe vedere se ci sia danno nervoso. Se non c'è danno nervoso non è necessario sapere dove operare perché non si opera. Se, dunque, la EMG è negativa, una RM non aggiunge assolutamente nulla perché già sappiamo che non opereremo e che daremo solo antidolorifici e fisioterapia, quindi la RM in questi casi è fondamentalmente inutile ai fini decisionali. O meglio, è un lusso, uno sfizio, una cosa superflua nella gestione. Gli sfizi si pagano privatamente e non con i soldi delle tasse di tutti. Purtroppo questo modo di ragionare logico e a flowchart non è diffuso in Italia e non è molto diffusa neanche l'abitudine di usare le mani prima degli esami e Ortopedici e Fisiatri spesso inducono RM totalmente inutili. A me capita spesso, soprattutto sulla spalla, di fare diagnosi così, poi il PAziente va dall'Ortopedico privato che chiede subito la RM confermando che la mia diagnosi era corretta e che non era necessario fare nulla. Buttando via un sacco di soldi. O almeno si butterebbero via se io confermassi ma, normalmente, se vai da uno Specialista privato senza che io ne abbia bisogno resti privato.

      Elimina
    3. grazie per il chiarimento, avrei preferito venisse dai suddetti medici pero...

      diciamo che la richiesta di risonanza non era cosi insensata essendo presente una forte possibilità di problemi neurologici, ma fin ora sono stato per lo più seguito dal reparto di neurologia per quelli, e non mi sembra di aver mai fatto una Elettromiografia prima od invece di una risonanza, ma in effetti era per fattori più gravi e conosciuti, non serviva una prima conferma.

      Elimina
  31. Questo commento è stato eliminato dall'autore.

    RispondiElimina
  32. Salvo, pero' il problema non e' per le prescrizioni che il medico di MG decide in prima persona, il problema ENORME sorge quando il paziente va dallo specialista, magari di gran nome, e poi torna dal medico curante con la sua bella prescrizione di RM o di altra roba spesso costosissima, su carta bianca, chiedendo, anzi PRETENDENDO la ricetta rosa. E vaglielo a spiegare che l'esame prescritto dal centro ad altissima specializzazione e per malattie magari gravi e' incongruo. Non e' sempre così facile come l'hai dipinta nell'articolo. Il problema delle prescrizioni indotte e' molto serio, perche' per la medicina difensiva molti tendono a "suggerire" (oggi si dice così, giusto per non fare la ricetta) esami costosi, e poi per la firma sulla ricetta rossa rimandano al medico di medicina generale. E le cose a quel punto non sono affatto semplici, perche' sono discussioni quotidiane e snervanti, e si e' tra l'incudine della prescrizione incongrua con i rischi che comporta e il martello del paziente e della magistratura, perche' col paziente sono discussioni infinite e puo' pure revocarti in un secondo senza dover dare alcuna spiegazione, mentre se poi l'esame era inutile per tutte le linee guida e tu di conseguenza lo hai negato, ma A POSTERIORI si scopre che il paziente poi rientra in quella minoranza che avrebbe avuto un vantaggio da esso (col senno di poi) la magistratura potrebbe non tener conto del fatto che non hai prescritto per seguire le linee guida. Le sentenze parlano chiaro, e aver seguito le linee guida e tantomeno i diktat amministrativi legati soprattutto a un tentativo di risparmio, per la magistratura non necessariamente e' una scusante, alcune sentenze vanno anzi in direzione opposta. Ecco il perche' del fatto che alcuni sindacati minacciano lo sciopero, perche' se qualcuno deve essere messo a guardia del tesoro e' bene che abbia una adeguata protezione, non una pistola ad acqua come oggi, occorre rivedere a fondo la responsabilita' medica PRIMA di leggi simili. Prevedo grossa conflittualita' per queste cose, sia fra colleghi (gli specialisti dovranno incominciare a fare TUTTE le prescrizioni che "consigliano" cosa che peraltro gia' e' prescritta dalla legge) che tra medici e pazienti.

    RispondiElimina
  33. chiedendo, anzi PRETENDENDO la ricetta rosa. E vaglielo a spiegare che l'esame prescritto dal centro ad altissima specializzazione e per malattie magari gravi e' incongruo

    Lo so che il problema esiste ma questa è educazione dei medici e dei pazienti, non si può pretendere che ancora si scambi lo studio del medico con un supermercato di prescrizioni e ricette, non è solo uno spreco di tempo e denaro ma è pure pericoloso. Basta. Iniziamo noi medici, se i pazienti si rendono conto che per un dolore al sopracciglio non è necessario ed anzi sarebbe dannoso fare una TC total body, non la chiederanno più, anche perché non solo loro che devono chiederla. Gli esami ed i farmaci non sono "passeggiate" sono prescrizioni da pesare, costose, con rischi.

    col paziente sono discussioni infinite e puo' pure revocarti in un secondo senza dover dare alcuna spiegazione

    Lo so e so che è snervante ma proprio per questo serve anche educazione del paziente. Parte di questa situazione l'abbiamo creata noi, con i "faccia tutti gli esami" o con i "controlliamo il sangue", quando mi arriva la paziente con un ascesso dentale alla quale il MMG ha prescritto "visita ostetrica urgente" ed io devo fermare tutta la mia attività di reparto per visitare (visita ostetrica!) una paziente con un ascesso dentale (!), c'è qualcosa che non va (e non è un caso singolo).
    Lo vogliamo spiegare ai pazienti? Lo vogliamo spiegare a tutti i medici? Ecco.
    Allora, invece di fare "lo sciopero generale", che si cerchi di far tornare la medicina ad una pratica scientifica, non ad un'attività d'ufficio anagrafe. Non è facile ma se ci lamentiamo senza fare niente, non è che si possa pretendere tanto...

    la magistratura potrebbe non tener conto del fatto che non hai prescritto per seguire le linee guida

    Il fatto di seguire le linee guida e che un medico che lo fa non può essere perseguito è già un ottimo punto di partenza, se poi tu prescrivi una TAC che non sarebbe prevista perché la persona ha sintomi che a te, come medico, preoccupano, sei giustificato a farlo. Nessuno ti richiamerà se prescrivi una TC addome per un dolore addominale con febbre, ti richiameranno se la prescrivi per un bruciore minzionale (questo lo ha detto il ministro e lo dice il buon senso ed anche le linee guida). Sono convinto che la storia della medicina difensiva in alcuni casi serva a colmare delle lacune (che hanno mille cause, chiaro, non per forza ignoranza personale) nella pratica medica.

    Durante la specializzazione mi "insegnavano"(i medici anziani) a prescrivere alle donne in gravidanza (tutti i mesi) una tale quantità di esami da fare impallidire chiunque, 20-30 esami, dall'emocromo agli ormoni tiroidei, coagulazione, funzionalità renale, epatica, urine e tanto altro, comprese ecografie, ricordo 5 impegnative a visita. Poi qualcuno mi fece notare che per le linee guida (e per le norme ministeriali), è sufficiente un esame delle urine (in condizioni di fisiologia, naturalmente), 1 impegnativa. Bene, io ho risparmiato tempo, la paziente risparmia tempo, denaro, sangue e stress, lo stato risparmia una marea di soldi e dal punto di vista medico non cambia nulla. Mai avuto problemi, ho sempre naturalmente valutato caso per caso facendo il mio lavoro di clinico e non ho mai sentito "limiti" prescrittivi.
    Gli unici che "perdono" qualcosa sono i laboratori privati.
    Per me questa è stata una rivoluzione in positivo e mi ha insegnato che "fare tutto" non serve a niente, né a me né ai pazienti
    Se ci provassimo un po' tutti?
    Ciao.

    RispondiElimina
    Risposte
    1. Certo. Questo in teoria. In pratica la preparazione EBM media del Medico di Medicina Generale è risibile e il suo terrore di perdere anche un solo paziente, visto che viene pagato "a Kg di carne", cioè a numero di pazienti, è enorme. La "Visita Ostetrica" probabilmente è venuta da un'amica della paziente che ha confuso "Odontoiatrico" con "Ostetrico" e una segretaria o un MMG che, semianalfabeti e terrorizzati, avevano paura di dire di no o neanche hanno letto l'esame.

      Poi parliamo anche di Specialisti privati, vero? Perché dalla maggior parte dei Ginecologi privati io vedo arrivare TUTTI I MESI i test genetici e i test per la trombofilia per pazienti senza nessun rischio, in barba alle Consensus, le Linee Guida e perfino la normativa? Per tenere agganciate le pazienti, semplice. E chi scrive è in possesso di DRCOG, il Diploma del Royal College of Obstetrician and Gynaecologists. Fino a pochi anni fa qualsiasi Ginecologo, anche privato, poteva attribuire l'esenzione per gravidanza a rischio e, manco a dirlo, se andavi in studio privato TUTTI i Ginecologi ti mettevano la gravidanza a rischio. Sono stati costretti a renderla appannaggio solo di quelli del pubblico, cioè di chi non perde reddito perdendo pazienti. E io, MMG, con i Ginecologi non riesco mai a parlarci perché hanno terrore che io invada il loro terreno (e lo credo, il Family Planning e le gravidanze non complicate in Europa le segue il MMG, mica il Ginecologo, solo qui in Italia).
      Insomma, da bravi italiani noi litighiamo tra di noi anziché premiare i migliori. Senza il bastone non ci comportiamo bene. E scioperiamo contro l'obbligo di usare il cervello. Questo sistema attuale premia solo i più acquiescenti, opportunisti e ignoranti perché è tutto in mano ai pazienti, capricciosi, presuntuosi e ignoranti.

      Elimina
    2. In pratica la preparazione EBM media del Medico di Medicina Generale è risibile e il suo terrore di perdere anche un solo paziente

      Bene, anche se fosse così (e non sono d'accordo che la preparazione media dei medici di base sia risibile), questi limiti prescrittivi serviranno a dare alcune regole, anche agli ignoranti o "venali" con la paura di perdere pazienti, un motivo in più per sostenerla.

      Per tenere agganciate le pazienti, semplice.

      Un motivo in più (la mancanza di indicazione e la motivazione "economica") per mettere dei paletti.

      perché è tutto in mano ai pazienti, capricciosi, presuntuosi e ignoranti.

      Mhh, prima dici che ci sono medici ignoranti, venali e che hanno paura di perdere pazienti e poi dici che la colpa è tutta dei pazienti capricciosi. Io direi che i pazienti capricciosi derivano da medici ignoranti e venali.
      Tu sai benissimo il potere che può avere un medico nei confronti di un paziente. Se sei un malvivente o un impreparato questo potere si traduce in danno per il paziente (non per forza fisico, spesso economico), quindi inutile mascherarsi dietro medicina difensiva o "ricatto" o "medici burocrati", questi problemi ci sono ma non ho mai visto UNO sciopero generale per risolverli, quando invece si chiede ai medici di limitare le prescrizioni ai casi nei quali sono necessarie, ecco che sindacati e politicanti si mettono ad annunciare grandi proteste. Che naturalmente io non sosterrò ed alle quali non parteciperò.

      Elimina
    3. Perfettamente d'accordo con le tue conclusioni. Sulla preparazione media del MMG avrei dovuto aggiungere "In confronto a quella che ho riscontrato in altri Paesi". Ma la leva del ricatto esiste eccome. E sugli scioperi siamo altrettanto d'accordo. Non si faranno mai e,c omunque, io non aderirò. Non per paura di perdere iscritti ma perché accolgo il nuovo Decreto come un aiuto alla dignità e all'autorevolezza, non il contrario.

      Elimina
    4. Caro Salvo, il problema e' che purtroppo ci sono diverse sentenze che dicono che il medico e' responsabile anche se ha seguito correttamente le linee guida scientifiche, purtroppo. Figuriamoci se il paziente ha un danno solo perche' il medico ha seguito un decreto basato soprattutto sul tentativo di risparmio. Se non si cambia la legge sulla responsabilita' penale e civile dei medici non se ne esce. Quanto al responsabilizzare i pazienti e' quello che cerco di fare ogni giorno (utilizzando tantissimo tempo che potrei usare per scopi piu' clinici), ma bisogna anche cominciare a responsabilizzare TUTTI i medici, perche' e' inutile che io spenda tempo e fatica a spiegare ai pazienti l'inutilita' di certe cose se poi quello me ne arriva con la lista della spesa compilata dal megadirettore galattico di un ospedale barrando una marea di caselline su carta rigorosamente bianca, con firma illeggibile e cose simili, o peggio ancora suggerite "a voce" per non lasciare neppure tracce per iscritto. Ognuno si prenda la responsabilita' delle SUE prescrizioni, allora FORSE le cose saranno piu' semplici per tutti.

      Elimina
    5. Riccardo, quanto allo sciopero concordo con te: non facciamo sciopero per le infinite angherie che ormai da oltre un decennio ci cascano fra capo e collo e per il contratto fermo da ormai un decennio, figurati se faremo lo sciopero per questa cosa. Ormai lo ha capito benissimo il governo: neppure piu' siamo in grado di abbaiare, figuriamoci di mordere.

      Elimina
    6. Ognuno si prenda la responsabilita' delle SUE prescrizioni, allora FORSE le cose saranno piu' semplici per tutti.

      Certo, infatti dico che sono i medici i primi a dover cambiare atteggiamento, qualche anno fa eravamo noi a decidere che esami e controlli fare, non il paziente. Che poi si debba cambiare la legge sulla responsabilità medica è evidente, siamo rimasti tra i pochi stati che se un medico non precrive la TAC cranio ad una persona che ha mal di testa da un giorno e nessun altro sintomo allarmante e per caso questa persona è quella che tra 100.000 ha un tumore cerebrale, il medico non è (al limite) colpevole di danno civile (da discutere, ovviamente) ma di omicidio colposo, è stato il medico ad uccidere quella persona per la legge. Terribile (pensando che c'è anche chi ci marcia).

      Elimina
    7. Sottoscrivo ogni singola parola.

      Elimina
  34. @Salvo, sei sicuro di voler rendere visibili questi commenti? :-O

    RispondiElimina
  35. Comunque a proposito di medicina difensiva, chiediamoci se sono veramente da condannare come "esagerati" quelli che la praticano. Se si vuole limitare il potere diagnostico bisogna assolutamente cambiare la legge sulla responsabilita' civile ma soprattutto PENALE dei medici, e farlo PRIMA di decreti e leggi che limitino le possibilita' diagmnostiche. A Torino ci sono 8 medici a processo per un paziente morto di malaria, e il paziente in questione non era MAI stato in zone a rischio, quindi non e' che che la diagnosi fosse proprio una cosa sotto gli occhi di tutti. Eppure sono accusati di omicidio, manco lo avessero ammazzato loro. Il prossimo passo sara' fare a tutti il test per il tripanosoma in caso di febbre durante il periodo influenzale? Hai visto mai che qualche paziente invece che l'influenza non abbia la malaria per esser passato vicino a un camion che trasportava copertoni giunti dall'africa... http://torino.repubblica.it/cronaca/2015/10/29/news/_e_un_linfoma_ma_era_malaria_contratta_da_una_zanzara_arrivata_in_italia_con_un_pneumatico_dall_africa-126164425/

    RispondiElimina
  36. A ben venga se finalmente trovano un modo di rendere i medici della mutua dei veri dottori e non soltanto degli scribacchini. Per traslochi ho cambiato 4 medici negli ultimi anni è non cen'è uno che mi abbia visitato, per qualsiasi problema veniva chiesto a me che esame volevo fare. Non vado dal mio attuale medico di base da quando dopo aver partorito mk sono presentata da lui molto spaventata per via di una grande perdita di capelli e dei sintomi che ora so essere dovuti alla disidratazione dato xhe allatto al seno, beh non mi ha neanche guardata im faccia e mi ha chiesto che esami volessi fare, al mio "che ne so dottore" mi ha prescritto eSami generici e via. Soldi buttati dato che bastava dirmi chepuò capitare che i capelli cadano dopo il parto e che per risolvere i miei disturbj doveVo solamente bere di più 😑😑

    RispondiElimina
  37. A ben venga se finalmente trovano un modo di rendere i medici della mutua dei veri dottori e non soltanto degli scribacchini. Per traslochi ho cambiato 4 medici negli ultimi anni è non cen'è uno che mi abbia visitato, per qualsiasi problema veniva chiesto a me che esame volevo fare. Non vado dal mio attuale medico di base da quando dopo aver partorito mk sono presentata da lui molto spaventata per via di una grande perdita di capelli e dei sintomi che ora so essere dovuti alla disidratazione dato xhe allatto al seno, beh non mi ha neanche guardata im faccia e mi ha chiesto che esami volessi fare, al mio "che ne so dottore" mi ha prescritto eSami generici e via. Soldi buttati dato che bastava dirmi chepuò capitare che i capelli cadano dopo il parto e che per risolvere i miei disturbj doveVo solamente bere di più 😑😑

    RispondiElimina
  38. Holly attenta con le generalizzazioni, la situazione che descrivi mi pare molto al limite, sicuramente c'e' qualche collega come lo hai descritto, ma altrettanto sicuramente non rappresenta la norma. Comunque in medicina generale se il tuo medico mostra scarsa professionalita' la soluzione e' semplicissima. Vai alla ASL e scegline un altro, non serve alcuna formalita' e non devi dare alcuna spiegazione. Il medico di medicina generale e' un presidio importante, per cui ci DEVE essere un rapporto di fiducia col paziente. Se manca quello e' finita, per cui il mio consiglio e' di informarti con la gente della tua zona su quale medico sia quello piu' preparato e professionale (anche se capisco che spesso la gente preferisca proprio il genere di medico che a te non va, ossia quello che ti fa fare tutto quello che vuoi tu senza interferire e quindi senza rompere troppo le scatole quando il paziente ha richieste assurde). Comunque quando pensi di averne individuato un preparato e serio, vai alla ASL e fai la tua scelta. Ci vuole un minuto. Ti assicuro che ce ne sono tantissimi degni del loro titolo, non sono certo tutti come quelli che hai descritto. Per la cronaca le mutue non esistono piu' dal 78 e trovo piuttosto offensivo definire la mia categoria come "scribacchini", visto che ogni giorno faccio ben altro per i miei pazienti. E ti diro' anche un'altra cosa, spesso la gente sceglie proprio volutamente "lo scribacchino" al quale puo' rivolgersi come a un self service/bancomat della salute, con le richieste piu' assurde e incongrue, magari minacciandolo di revoca appena prova a fare veramente il medico e a decidere lui il da farsi dopo aver visitato il paziente e programmato professionalmente un percorso diagnostico e terapeutico.

    RispondiElimina
  39. @Holly

    Giusto ieri un paziente di mia moglie (MMG) è arrivato tutto agitato in studio pretendendo da lei la prescrizione di una RMN per la consorte, "così, per controllare", oltretutto urlando e accusando il medico di non saper neanche compilare una ricetta, che in realtà riportava la richiesta di una visita neurologica. Non pago di ciò, si è seduto e ha chiesto a mia moglie di "scrivergli le sue pastiglie"... Credo che ogni MMG di queste situazioni ne viva a decine ogni mese; il problema non sono sempre e soltanto i cattivi medici, ma anche i pazienti pretenziosi e irrispettosi.

    Ah, Holly: come ti ha già detto il collega (di mia moglie, non mio ;-)) qui sopra, di medici bravi ce ne sono tanti, solo che non fanno notizia.

    RispondiElimina
  40. Attendevo un post su questo spinoso argomento, che come MMG conosco bene; in effetti anche a me sembra una questione da "molto rumore per nulla". Da tempo mi tocca spiegare perchè ci siano esami da fare di routine e altri da rinviare in caso di necessità, ma ovviamente ci si deve spendere più tempo e fatica rispetto al "prescrivo tutti gli esami così controlliamo tutto". La parte più difficile del nostro lavoro è instaurare un rapporto di fiducia con gli assistiti, e questo non tanto per guadagnarsi il cesto a Natale (una volta, forse :) ), bensì per poter essere in grado di interloquire non tanto sullo stesso piano ma almeno senza doversi trincerare dietro il "non lo prescrivo perchè non si può". Ovvio che qualche paziente si perda per strada perchè troverà sempre il prescrittore folle che pur di non essere revocato trascrive qualunque cosa, ma quando mi è capitato di contestare prescrizioni di specialisti ai confini della realtà (ad esempio RMN addome completo con e senza contrasto per una pancreatite cronica che data da anni. Motivo? Mistero), mi sono sentita rispondere che il paziente si fidava di me e che quindi gli scrivessi gli accertamenti a mio parere opportuni. Detto questo, spero solo che questo decreto serva soprattutto agli specialisti che prescrivono esami e accertamenti a tappeto su fogli bianchi da trascrivere, quando va bene, oppure è il paziente a chiederli "perchè sa, mi ha detto di fare così ma non l'ha scritto", in modo che prendano coscienza della loro responsabilità prescrittiva, causa di infinite diatribe con i pazienti (lo vuoi? ritieni sia necessario? allora prendi il tuo bel ricettario rosso che in quanto ospedaliero in struttura pubblica possiedi e scrivi questa benedetta impegnativa con il tuo timbro, e la smettiamo di fare i ***** con il **** degli altri - evito di scrivere per esteso ma immagino si capisca bene :D ), e della crescente impossibilità di richiedere accertamenti a tappeto per giustificare visite talvolta dalle tariffe imbarazzanti. Forse così la vituperata categoria dei medici di famiglia recupererà un po' di forza e riconoscimento da parte dell'utenza e dei colleghi, senza essere più considerati degli scribacchini. Ma se non siamo noi a volerlo, sarà difficile uscirne... Colgo l'occasione per ringraziare il dr. Di Grazia per il grande lavoro che porta avanti con il blog, i cui riferimenti mi sono stati spesso utili nel tentativo quotidiano di inculcare un minimo di consapevolezza nei miei pazienti.

    RispondiElimina
    Risposte
    1. Ora, a distanza di qualche mese, posso dire che a me questo cambiamento ha complicato non poco la vita.
      Sono un biologo nutrizionista, come tale non ho il potere di prescrivere farmaci, fare diagnosi né, ovviamente, prescrivere esami del sangue, che mi servono per la *valutazione dei bisogni nutritivi* della persona che ho davanti e che non posso - e non ho alcuna voglia di - utilizzare a scopo diagnostico (è una responsabilità che non voglio prendermi, non solo perché non ne ho i diritti, ma perché non ne ho le competenze). Fino ad oggi me la sono cavata chiedendo al paziente di passare dal suo medico e farsi prescrivere da lui gli esami di routine, ora in pratica mi trovo a dover scrivere in carta intestata, firmando e timbrando, una richiesta il più generica possibile (per non prescrivere nulla, perché non posso) che il medico non può accogliere perché, come dici tu, è lui che si deve prendere la responsabilità degli esami di fronte a una legge che lo accusa di prescrizioni inutili.

      Insomma, dal mio punto di vista mi hanno tagliato le gambe: non solo non posso sapere se il vegano che ho davanti ha carenza di B12, ma non posso nemmeno chiedergli di farsela controllare dal medico. L'alternativa è che il paziente vada nel laboratorio di analisi di sua spontanea volontà, senza la prescrizione, e si paghi di tasca sua gli esami, ma a quel punto dovrebbe tornare dal medico di base (perché io non faccio diagnosi, ma mi servono per lavorare) e fargli vedere i risultati. Come reagisce il MMG? A volte bene, a volte male (ci sono medici che non sopportano iniziative del genere) e ovviamente ne vado di mezzo anche io che ho osato suggerire di valutare la glicemia a un ventisettenne di 95 kg e che non posso prescrivere analisi.

      Insomma, è diventato molto più complicato per me collaborare con i MMG.

      Elimina
  41. posso proporre un quesito? In quali casi un Medico di famiglia può prescrivere una RMN encefalo ( o una TAC ) ad un suo paziente senza doverlo necessariamente inviare dallo specialista? Da una scorsa alle prescrizioni elencate nel decreto mi pare di non averle riscontrate tra le indagini soggette a limitazioni. Grazie a chi vorrà rispondere.

    RispondiElimina
  42. In quali casi un Medico di famiglia può prescrivere una RMN encefalo ( o una TAC ) ad un suo paziente senza doverlo necessariamente inviare dallo specialista?

    In nessun caso.
    Se dopo TAC o RMN non si risolve il dubbio diagnostico, il medico di famiglia può prescrivere una PET (quantitativa e/o qualitativa).
    Quindi o il paziente la fa privatamente o sarà lo specialista a prescriverla o il paziente si trova in stato di ricovero.
    La lista definitiva (poco diversa da quella provvisoria di cui avevo parlato qui) è questa:

    http://download.repubblica.it/pdf/2015/salute/prestazioni-1.pdf

    RispondiElimina
  43. >Se dopo TAC o RMN non si risolve il dubbio diagnostico,
    >il medico di famiglia può prescrivere una PET (quantitativa e/o >qualitativa).

    Uhm, non so, nella PET c'e' scritto

    "Prescrivibile dallo specialista."

    Insomma questo decreto e' assai poco chiaro, sembra scritto dalla sibilla e a un mese dalla sua uscita ancora non si capisce chiaramente chi debba fare cosa. Molti programmi poi neppure si sono aggiornati.

    RispondiElimina
    Risposte
    1. nella PET c'e' scritto "Prescrivibile dallo specialista."

      Dov'è scritto? Nella lista non lo vedo.

      Considera che è "burocratese" e comunque il ministro ha già fatto marcia indietro sulle "sanzioni" ai medici proprio perché è necessario un periodo di rodaggio. Già ci sono problemi di comunicazione tra MMG e specialisti quando si parla di prescrizioni...

      Elimina
    2. Nelle condizioni di erogabilita' c'e' scritto:

      A) Valutazione e diagnosi differenziale di malattie
      cerebrovascolari, malattie degenerative, epilessia,
      traumi, neoplasie, successivamente a TC e/o RM e/o
      Tomoscintigrafia cerebrale qualora tali indagini non
      abbiano consentito un completo inquadramento
      diagnostico
      B) Valutazione della risposta al trattamento

      Prescrivibile dallo specialista.

      Elimina
    3. E quanto alla marcia indietro sulle sanzioni, purtroppo il decreto e' in gazzetta ufficiale, mentre la retromarcia del ministro esiste solo a parole, ma per modificare un decreto serve un altro decreto, non le promesse e purtroppo per ora abbiamo solo promesse, e per giunta di una sospensione delle sanzioni, il che significa che fra un anno qualche regione potrebbe svegliarsi e dare sfogo alla fantasia anche retroattivamente, visto che ad oggi fa testo solo il decreto pienamente funzionate in gazzetta ufficiale.

      Elimina
  44. Nelle condizioni di erogabilita' c'e' scritto:

    Hai ragione, leggevo la lista non aggiornata. Quindi il MMG non può prescriverla. D'altronde credo sia così praticamente per qualsiasi esame specialistico e la PET o la TC e la RMN sono indagini specialistiche, vedremo cosa succederà e se sarà utile.

    Sulle sanzioni, ho l'impressione finirà come quelle per il mancato conseguimento dei crediti ECM.

    RispondiElimina
  45. Purtroppo come professionisti dobbiamo basarci sulle leggi e sulla gazzetta ufficiale, non sulle impressioni, perche' se le cose andassero male potrebbe arrivare dopo qualche anno una bella somma da pagare magari di decine di migliaia di euro e per errori magari non commessi o commessi in buonafede per norme tutt'altro che chiare, come e' accaduto per la vicenda dei famosi "morti vivi" in cui a causa di impiegati poco accorti o fannulloni poi ci sono stati tantissimi medici costretti a pagare cifre elevate, spesso decine di migliaia di euro tutti in una volta e per colpe non proprie.

    RispondiElimina
  46. Capisco tutte le ragioni dal punto si vista medico, ma un paziente come su deve comportare? Se si vede prescritto un esame da uno specialista e gli viene detto che questo esame è obbligatorio ai fini di una diagnosi completa e propedeutico per l'inizio della terapia, il paziente va dal medico di base e lui che fa?gli dice che non può fare l'impegnativa... Ed il paziente ovviamente paga, paga tutto perché ne va della sua salute. Morale: il paziente si trova tra l'incudine ed il martello. Perché non vi è comunicazione tra medico specialista e medico di base?

    RispondiElimina
    Risposte
    1. Se si vede prescritto un esame da uno specialista e gli viene detto che questo esame è obbligatorio ai fini di una diagnosi completa e propedeutico per l'inizio della terapia, il paziente va dal medico di base e lui che fa?gli dice che non può fare l'impegnativa...

      Nella stragrande maggioranza dei casi gli esami che servono davvero sono prescrivibili. C'è un'innegabile esagerazione di esami, controlli, radiografie, approfondimenti che, non solo non sono sempre utili ma possono essere anche dannosi. Oltretutto, nei casi gravi, si presume che il paziente sia ricoverato (casi gravi, ribadisco) e quindi non ci sarà alcun limite di prescrizione.

      Perché non vi è comunicazione tra medico specialista e medico di base?

      Anche se ci fosse, queste "regole" sono decise dal ministero, i medici non c'entrano.

      Elimina
  47. C'e' da dire pero' che se lo specialista che ritiene gli esami indispensabili e' uno specialista del SSN e' OBBLIGATO a fare LUI la prescrizione, mentre invece capita MOLTO spesso che ci siano una marea di centri ultraspecialistici PUBBLICI ai quali non passa neppure per l'anticamera del cervello di fare la ricetta rosa come dovrebbero (anche per evitare a pazienti spesso molto malati di dover fare un'altra fila inutile per avere cio' che gli spetta), e invece si limitano a riempire dei prestampati con una marea di crocette (spesso senza neppure una firma leggibile) da far ricopiare su ricetta SSN al medico di MG, che giustamente si lamenta perche' si vede mettere in carico responsabilita' non sue e si vede trattato come uno schiavetto in barba a tutte le disposizioni di legge. Poi adesso che ci si mette pure il decreto che minaccia di far pagare al medico le prestazioni ritenute non appropriate, si capisce che a questo punto la conflittualita' medico/paziente e pure fra medici diventa molto elevata.

    RispondiElimina
  48. Posso fare una domanda lievemente OT? Per quanto riguarda diagnosi di intolleranze alimentari lievi secondo te è ragionevole su una base di "ho testato in anni che se mangio X quantità di Alimento A" ho fastidio allo stomaco ad esempio, vado male di corpo etc ma solo in sovraddosaggio considerare di non fare(parlo di intolleranza leggera) un test dove la prova per sapere con che percentuale sei intollerante ( e quindi non allergico) devi assumerne molta della sostanza che già sai darti effetti collaterali? ma ci si limita a non prenderne più di tot nella propria dieta? E' profondamente irragionevole secondo te?

    RispondiElimina

I tuoi commenti sono benvenuti, ricorda però che discutere significa evitare le polemiche, usare toni civili ed educati, rispettare gli altri commentatori ed il proprietario del blog. Ti invito, prima di commentare, a leggere le regole del blog (qui) in modo da partecipare in maniera costruttiva ed utile. Ricorda inoltre che è proibito inserire link o indicare siti che non hanno base scientifica o consigliare cure mediche. Chi non rispetta queste semplici regole non potrà commentare.
I commenti che non rispettano le regole potranno essere cancellati, anche senza preavviso. Gli utenti che violassero ripetutamente le regole potranno essere esclusi definitivamente dal blog.

Grazie per la comprensione e...buona lettura!