venerdì 30 ottobre 2015

Correlation is not causation: "dopo di" non significa "a causa di".

Correlazione non è causalità.
È uno dei fondamenti della statistica a anche del diritto e della logica: "post hoc, propter hoc" ("dopo di questo, quindi a causa di questo"), due avvenimenti che hanno qualcosa in comune (per esempio uno che segue l'altro o il primo che è legato al secondo), non significa che il primo sia causa del secondo o che il secondo avvenga sempre quando ci sia il primo.
Difficile?
No, vi assicuro che è semplicissimo, tanto che si tratta di un fenomeno conosciuto da secoli, una "fallacia logica" comunissima. Se mangio una mela e scivolo, non significa che le mele facciano scivolare, se guardo in alto e mi fa male la testa, non significa che guardare in altro causi il mal di testa, anzi, per essere più precisi: non significa che necessariamente il guardare in alto possa causare il mal di testa.
Stiamo filosofeggiando?
Sì, tanto che anche un finissimo filosofo si occupò di uno degli errori più comuni della mente umana. David Hume

Noi uomini siamo ancora legati a superstizioni ed antiche credenze anche a causa di questo meccanismo, colleghiamo gli avvenimenti in maniera istintiva, il nostro cervello non si è evoluto negli ultimi due secoli, si sono evolute le conoscenze ma il cervello, fisiologicamente, le usa solo se le vuole e le sa usare.

Se un gatto nero ci attraversa la strada ed abbiamo un incidente in auto, i gatti neri portano sfortuna, è indubbio, se passiamo sotto ad una scala e poi cadiamo, le scale sono entità negative. Fortunatamente il progresso ci ha insegnato a distinguere le credenze dai fatti oggettivi e così riusciamo a fare differenza tra ciò che sembra e ciò che è.
L'argomento è stato trattato da tanti divulgatori, qualche interessante esempio lo troviamo qui e qui, ma non ne avevo mai parlato e quindi stavolta tocca a me.
Lo tratterò prendendo spunto da una delle più frequenti "correlazioni" mediche anche perché oggetto di discussioni infinite ed estenuanti, perché se la correlazione come causa è un comportamento umano, è invece un errore gravissimo nel campo degli studi medici che può avere conseguenze enormi (e negative).
Parliamo di vaccini.
Negli ultimi anni i vaccini causano (causerebbero) tutto: l'autismo, l'epilessia, i tumori, persino la sindrome di Down.
Ma è vero?

In realtà sappiamo dai (tanti) dati a nostra disposizione, che i vaccini causano pochi effetti collaterali, per la maggioranza banali e passeggeri. Per farci un'idea con i numeri possiamo controllare la banca dati della regione Veneto che, in 21 anni, ha raccolto le segnalazioni di eventi avversi legati alla vaccinazione. L'evento avverso più comune è stato la febbre (nel 68% dei casi) seguito dall'irritabilità (28,5%). In 21 anni (1993, 2014) sono state somministrate 30.514.170 dosi di vaccino (di vario tipo) e si è registrato un caso di evento avverso grave ogni 62.500 dosi per anno, la maggioranza degli eventi avversi gravi si è risolto e non ha lasciato alcuna sequela. In 21 anni sono segnalati 16 casi di sequele permanenti (cioè ancora presenti all'ultimo controllo), ovvero 1 ogni 2.000.000 di dosi (paralisi di un nervo cranico, accentuazione di strabismo preesistente, neuriti ed altri), nessun decesso.
I numeri parlano chiaro: i vaccini sono molto sicuri e causano molto raramente conseguenze gravi o permanenti. Non c'è nessuna evidenza, né scientifica né osservata, che possa collegare la vaccinazione all'insorgenza di malattie tumorali o autismo o epilessia.
Bene.
Perché allora si leggono spesso appelli allarmati su queste presunte correlazioni?
Perché ci sono medici che dicono "possono causare queste malattie"?
Perché ci sono genitori disposti a giurare che il problema del figlio (una delle malattie dette prima) sia con sicurezza conseguenza di una vaccinazione?

Escludendo la malafede (in caso di medici è quasi scontata, un professionista deve attenersi ai dati scientifici non alle "opinioni personali indimostrate"), nel caso dei genitori la risposta è spesso la più banale: hanno correlato due eventi vicini nel tempo trasformando il primo in causa del secondo.
La maggioranza delle malattie che secondo alcuni (profani) sarebbero sorte "a causa del vaccino" iniziano a manifestarsi (o sono diagnosticate) proprio nell'età in cui ci si vaccina. Come sappiamo la vaccinazione si fa nella primissima infanzia, proprio per proteggere questa fascia della popolazione (tra le più deboli) dalle malattie infettive. La correlazione principe di cui si è parlato spesso in questi anni è quella tra vaccini ed autismo. Scientificamente smentita, una delle affermazioni che si ripetono continuamente è: "il bambino stava bene, dopo la vaccinazione è diventato autistico".
Ad un occhio esperto questa sequenza temporale sembrerà ovvia quanto quella che dice: "il bambino stava bene, dopo aver visto i cartoni animati ha perso i denti da latte". Non sappiamo il giorno esatto in cui si perdano i "denti da latte" ma sappiamo che presumibilmente cadranno proprio nel periodo in cui i bambini guardano i cartoni animati, ovvio ma non così tanto.

Problemi di linguaggio non potranno che emergere quando il bambino inizia a parlare, problemi di movimento quando iniziano i primi movimenti "finalizzati" (camminare, gattonare, afferrare...). Problemi cognitivi quando il bambino inizia ad interagire con la società e così via.

La vaccinazione avviene proprio poco prima di queste fasi della vita. Il bambino stava bene, si è vaccinato ed è stato subito male.

Eppure, se su milioni di bambini non si è trovata nessuna correlazione tra vaccinazione e malattia, perché proprio quel bambino dovrebbe averla?
Appunto, non ce l'ha. La correlazione è un falso collegamento patogenetico, non sono stati i vaccini la causa di quel problema ma il problema è comparso subito dopo i vaccini.
Se usassimo questo metro, si potrebbe sospettare che la comparsa sia avvenuta dopo l'esposizione alla televisione, dopo il primo contatto con la plastica, dopo aver mangiato una particolare verdura o dopo la seconda volta che si è usato il biberon, le correlazioni saranno le stesse e ne possiamo trovare centinaia (e se fossero i pannolini?).
Di questo tipo di correlazioni ne esistono tante, sono talmente numerosi gli eventi nella vita umana (già dall'infanzia) che se volessimo "legare" due avvenimenti non ci sarebbe nessuna difficoltà a farlo.
È tanto "semplice" correlare due fatti che c'è anche un algoritmo per farlo che permette correlazioni davvero incredibili.
Sono correlazioni chiamate "spurie", ovvero reali ma che in realtà sono frutto del caso e questo lo sappiamo proprio grazie alla statistica medica. Più persone studiamo, più "campioni" abbiamo a disposizione, più possiamo essere relativamente sicuri della nostra conclusione e se pure siamo vicini al genitore convintissimo che i vaccini siano correlati all'autismo, possiamo dire con cognizione di causa che si sta sbagliando. La maggioranza delle correlazioni hanno dei "fattori confondenti", sono condizionate da tanti fattori che, se non identificati, fanno giungere a conclusioni errate. Bisogna insomma mettere una correlazione nel contesto giusto ed interpretarla correttamente, altrimenti potrei convincervi facilmente che, visto che solo la minoranza degli incidenti stradali è causata da chi guida ubriaco, bere alcol prima di mettersi alla guida sarebbe protettivo nei confronti degli incidenti.
Lo stesso meccanismo potremmo applicarlo ai cartomanti: su centinaia di previsioni fatte da un cartomante, molto probabilmene qualcuna sarà indovinata ma non possiamo dire che i cartomanti siano capaci di prevedere il futuro. Basta studiare tutte le loro previsioni e si scoprirà che hanno indovinato lo stesso numero di previsioni che si indovinerebbero se si facessero a caso. Eppure chi subirà a previsione azzeccata non potrà che restare convinto di ciò che ha sentito.

Provate a prevedere un terremoto entro l'anno in un qualsiasi paese del mondo, poi cercate la lista dei terremoti dell'ultimo anno, probabilmente avrete indovinato, succede, è il caso.

Atteniamoci allora proprio all'autismo. Si potrebbe pensare che, se tanti genitori notano questa correlazione con i vaccini, una "base" di realtà potrebbe pure esserci, come mai gli studi non la notano? Forse perché non c'è o forse perché, anche se ci fosse, ci sono troppi fattori che la rendono poco credibile. D'altronde l'autismo, dal punto di vista scientifico, potremmo correlarlo a tantissime cose, non ci credete?

Leggiamole, molte sono anche recentissime.
L'autismo è causato dalla televisione (o dalla pioggia). No, dal peso materno in gravidanza!
Sembra sia causato dai problemi di tiroide della mamma. Oppure dall'eccesso di assunzione di grassi con l'alimentazione. Però altre ricerche hanno trovato una correlazione con la febbre in gravidanza (e non è detto non sia colpa degli antibiotici che chi ha la febbre rischia di prendere!). Per non parlare dell'evidente correlazione con diabete, obesità e pressione alta in gravidanza! Delle scarse interazioni in famiglia. Potrebbe essere colpa della vicinanza con l'autostrada.
...e se fosse colpa dell'età materna o di quella paterna o della stagione di nascita...o forse della carenza di ferro in gravidanza, l'alimentazione...le gravidanze troppo vicine o troppo lontane...
Può bastare?
L'autismo è correlato a decine di cose, statisticamente ma non scientificamente.

Tutto causa l'autismo?
O forse è "la vita" ad esserne correlata? Si tratta "semplicemente" di una delle possibilità che tutti possiamo subire quando nasciamo?

Come si fa ora ad uscirne fuori?
Intanto sapendo che sostenere che ci sia una correlazione tra un fatto A ed uno B non significa che A sia causa di B.
Quando si scopre una correlazione ci si ferma lì. Il dato di fatto è la correlazione "A è associato a B" ma non si possono trarre conclusioni definitive, prima di farlo bisogna esserne sufficientemente certi con altre ricerche, numeri più grandi, metodi più raffinati. Senza fare così rischieremmo di giungere a conclusioni sbagliate.

Il ritenere che un fatto che avvenga prima di un evento (o contemporaneamente ad esso) sia causa dell'evento, è la corsia preferenziale che sceglie il nostro cervello per spiegare ciò che non comprendiamo immediatamente.

Gli alimenti biologici causano l'autismo. O no?

Si tratta di un meccanismo innato, probabilmente istintivo e che serve a difenderci dai pericoli immediati: un ruggito è segno di pericolo perché il ruggito è segno di animale feroce che può divorarci, oggi se sentiamo un ruggito mentre lavoriamo difficilmente andremo a pensare ad una tigre nella stanza accanto ed il cervello cercherà altre spiegazioni: una radio o un televisore acceso, un rumore scambiato per ruggito, il nostro capo che sta rimproverando il collega.
Questo perché sappiamo (oggi) che la spiegazione più immediata (ruggito=animale feroce), nel nostro ambiente è quella meno probabile, abbiamo fatto esperienza e ci preoccupiamo molto meno dei nostri antenati. Così come un forte tuono durante un temporale. I nostri antenati lo collegavano all'ira divina e così qualsiasi evento negativo lo seguisse (per esempio la morte di un familiare) era evidente che l'ira degli Dei (così rumorosa da non essere messa in dubbio) avesse causato l'evento negativo. Il modo per evitarlo? Accattivarsi con doni o riti la simpatia delle divinità. È un comportamento del tutto (e letteralmente) istintivo. Quando in un gruppo di esseri umani si assisteva ad una notte con molte nuove nascite, si cercava un motivo al quale legare l'avvenimento inusuale, cosa può causare una cosa del genere? Qualche nostro avo avrà guardato fuori, di notte, non c'era nulla di strano...tranne (quando capitava) la presenza di una bella Luna piena. Ecco la causa! Quando c'è la Luna piena si partorisce di più. Provate a chiederlo anche a professionisti del settore...il dubbio lo avranno anche loro, per qualcuno è pure una certezza.
Ma non è vero. Si partorisce indifferentemente con qualsiasi fase lunare. Il fenomeno è nato probabilmente perché nelle notti più "movimentate" per le partorienti qualcuno avrà guardato la Luna. Su 365 controlli (i giorni dell'anno) la Luna piena appariva più o meno 12 volte (e per più di 350 volte la Luna era in un'altra fase) quelle dodici volte non si partoriva di più, solo che la Luna "normale" passava inosservata, non colpiva l'immaginazione di nessuno e non si faceva neanche notare, la Luna piena sì, restava nella memoria, era l'unica cosa "anomala" di quella notte e colpiva l'immaginario, così da diventare "causa" di un fenomeno comune come il parto.

Nell'infanzia, in una situazione normale, quante sono le cose anomale o "invasive" che si fanno su un bambino? Pensateci. E se proprio in quella fase inizia un disturbo, a quante cose potremmo "dare la colpa" (tendiamo sempre a cercare un "colpevole" per ogni evento della vita)?

Oggi nessuno di noi si sognerebbe di collegare qualsiasi evento negativo ai tuoni sentiti durante un temporale (ok, non ci giurerei...) perché conosciamo molto bene i meccanismi alla base del loro lugubre suono e sappiamo anche che non ha alcuna influenza sugli eventi della vita (quasi mai, un po' di paura quel suono può farla).
Evitare certi collegamenti è quindi considerato "naturale", scontato quando ne conosciamo le cause, ma quando si tratta di fattori sconosciuti, misteri, malattie delle quali non conosciamo la causa o eventi per noi inspiegabili, il cervello rischia di collegare un fenomeno con eventi che non ne hanno nulla a che fare. L'argomento è talmente affascinante e dibattuto che persino un filosofo ne ha fatto oggetto di discussione, David Hume, nato nel 1700, che sosteneva che due eventi che si susseguono inalterati da secoli o da millenni, possano essere collegati con certezza solo dal punto di vista temporale (B viene dopo di A) ma non per forza dal punto di vista causale, non ci ci sarebbe modo, secondo Hume, di stabilire con certezza che il secondo evento sia causato necessariamente dal primo.
Abbiamo quindi un solo modo per capire il collegamento tra due eventi (la cura A migliora il sintomo B? La febbre è causata sempre dai batteri? La sostanza A provoca sempre la reazione B?), studiare quanti più casi possibile, analizzare tanti eventi A e contare quante volte avviene B. Sarà poi la statistica a dirci se A e B siano correlati (escludendo quanti più fattori confondenti possibili, il caso, per esempio) non solo perché vicini nel tempo ma anche perché uno causa l'altro.

Correlazione tra diffusione di Internet Explorer e numero di omicidi negli USA.

Mesi fa raccontavo del curioso collegamento che avvenne in Corea tra i ventilatori ad elica e la morte nel sonno. Per qualche strano fenomeno i ventilatori potrebbero uccidere inconsapevolmente chi li usa ed il pericolo è talmente reale che il governo coreano emise un comunicato: "non dormite con il ventilatore acceso" (e molti ventilatori, ancora oggi, hanno quell'avviso).
Il fatto successe solo perché in un paio di estati particolarmente calde, furono trovate molte persone anziane decedute con il ventilatore acceso. Coincidenza? Una mente razionale potrebbe pensare che trovare il ventilatore acceso d'estate sia un evento normale e frequentissimo e che trovare una persona senza vita con il ventilatore acceso non significhi che questo lo abbia ucciso ma che il poverino, morendo, non avrebbe certo potutto spegnerlo.
Un po' come la misteriosa correlazione tra consumo di gelati ed annegamento in mare. Perché quando aumenta il consumo di gelati aumentano anche le morti per annegamento a mare? Un meccanismo fisiologico legato alla digestione? La temperatura corporea gioca brutti scherzi? Un ingrediente pericoloso del gelato?

Correlazione tra casi di annegamento e numero di gelati venduti.

Non rispondo, ma probabilmente vi accorgerete che la "causa" della correlazione, per essere compresa necessita di qualche secondo di riflessione, di un ragionamento preciso, mentre l'inconscio e l'istinto potrebbero farci concludere che davvero i gelati siano causa di annegamento, le conoscenze e l'esperienza ci dicono che probabilmente il motivo di questa correlazione è un altro e non è legato né ai gelati né ai pericoli del mare.
In questo caso conosciamo i due eventi e quindi il "trucco" è semplice, ma quando non conosciamo bene uno dei due fenomeni?
Il rischio di errore è molto alto.
Di correlazioni, tra gli avvenimenti e le infinite combinazioni possibili tra essi che possiamo creare, ne esistono centinaia, sareste stupiti di sapere che il consumo pro capite di formaggio negli Stati Uniti è correlato con le morti per caduta dalle scale?

Alla prossima.

martedì 27 ottobre 2015

Credere all'omeopatia: solo colpa del paziente?

Quante volte abbiamo discusso di omeopatia? Quante volte si è detto "tanto chi ci crede continuerà ad usarla?".
In realtà non è proprio così.
Spiegare che in un prodotto omeopatico (oltre la 12ma diluizione) non c'è nessun principio attivo e che assumerlo equivale a prendere delle caramelle di zucchero è il primo passo per rendere consapevole il consumatore. La maggioranza delle (poche) persone che scelgono l'omeopatia è sinceramente convinta (chiedeteglielo pure) che si tratta di "erbe" o derivati naturali (facendo confusione con la fitoterapia medicina scientifica a tutti gli effetti), qualcun altro parlerà di "medicina dolce" senza rendersi conto che questo termine non significa nulla ("dolce" o "violenta" lo scopo di una medicina è curare, non fare simpatia al malato). Insomma, tanta confusione.
Poi c'è una piccola parte...della piccola parte di utilizzatori di omeopatia che sa benissimo cosa compra ma che non sente ragioni: mi è servita a stare meglio e quindi continuo ad usarla. Non è a loro che si rivolge chi cerca di spiegare come l'omeopatia sia una vecchia credenza ottocentesca che dovrebbe scomparire dai banconi delle nostre farmacie.
Per questo è essenziale l'informazione corretta ed onesta: chi vuole essere consapevole di ciò che acquista non può che esserne felice, se poi si "crede" a prescindere va bene lo stesso.
Qualche settimana fa però, abbiamo assistito ad un grave episodio di informazione per niente corretta. Quella andata in onda su "Medicina33" (cercare puntata del 18 settembre 2015), popolare programma di informazione medica generalista trasmesso dalla RAI (servizio pubblico).
Guardando quel video, bambini (!) ed adulti testimoniavano l'efficacia dell'omeopatia. Un medico parlava di meccanismo d'azione simile a quello dei vaccini (!) e nessuno spazio al contraddittorio. Un po' come parlare di astrologia in un programma di astrofisica vendendola come pratica vera e consolidata.
Un brutto episodio, molto brutto.
Pochi giorni dopo un programma della televisione della Svizzera italiana ("Patti Chiari") manda in onda un "dossier". Interviste a mamme entusiaste ma anche a quelle deluse. Interviste a medici omeopati ma anche a medici che l'omeopatia la criticano (c'era anche il sottoscritto).
Mi sono sottoposto anche ad un esperimento, ho ingurgitato 2 interi flaconi di "belladonna" 4CH (un rimedio omeopatico usato spesso per l'insonnia ma anche come "antiansia"), l'atropina, sostanza attiva contenuta nella pianta della belladonna, è un prodotto potentissimo, usato in medicina e che, in dosaggi eccessivi (in ogni caso bassissimi) provoca problemi molto gravi di tipo cardiaco e neurologico, fino al coma ed alla morte. Non ho "mangiato" un solo granulo ma ben 80, per mostrarne l'innocuità (ed infatti sono ancora qui che scrivo) e la diluzione del prodotto non era oltre la 12ma (diluizione che sancisce l'assenza di qualsiasi principio attivo) ma la quarta che in ogni caso, anche se fisicamente conterrà qualche molecola di atropina, non ne conterrà abbastanza per avere un qualsiasi effetto.

Non che avessi dubbi in proposito ma questi esperimenti chiariscono come l'idea che un prodotto omeopatico sia fatto di normale e puro zucchero, sia ancora un concetto difficile da spiegare ed è su questo che contano gli omeopati: l'informazione ingannevole al consumatore.

Io mentre mi suicido omeopaticamente. 80 granuli (2 flaconi interi) di Belladonna 4CH.

La maggioranza delle persone, infatti, ritengono questa cosa troppo "esagerata", non la ammettono, rispondono spesso che "non è possibile" che ci vendano solo zucchero.
In trasmissione è stata mostrata anche la confezione di un noto prodotto omeopatico "antiinfluenza" che riporta nella scatola "ogni granulo di 1 grammo contiene 1 grammo di zucchero", giusto per sottolineare che questo concetto è ovvio anche per le aziende produttrici e gli omeopati (non potrebbero mentire d'altronde, basta analizzare un granulo per scoprirlo). Insomma, nonostante sia chiaro, risaputo ed ammesso da tutti che in una scatola di omeopatici ci siano solo palline di zucchero, non si riesce a capire perché ci sia gente che ancora acquisti questi prodotti.
Come ho scritto non è così scontato che tutti lo sappiano. Proprio nella trasmissione svizzera una mamma "pro omeopatia" ha dichiarato tranquillamente di non avere idea di cosa somministrasse ai suoi figli, la prescrizione dell'omeopata non glielo aveva chiarito, eppure lei ha dato lo stesso ai figli il prodotto omeopatico.
Anche un'altra donna intervistata durante la tramissione ha raccontato di aver avuto una brutta avventura: un omeopata ha provato a curare il marito con il cancro con l'omeopatia, almeno ufficialmente, perché la donna non ha mai saputo cosa contenessero quei granuli ed il marito ha sviluppato una grave infezione alla pelle.

Cosa succede dunque?
Niente di stupefacente. La possibile superficialità di molti consumatori si unisce alla disonestà ed alla sete di denaro di tante altre persone (medico o meno). Se un profano vede un "camice bianco" che parla dell'omeopatia come se si trattasse di medicine, il rischio di cadere in trappola è altissimo. Se il farmacista consiglia al cliente un prodotto omeopatico ("tanto male non fa"...ma un costo ce l'ha...), è chiaro che approfitta della fiducia che è riposta nella sua professionalità.
Se il servizio televisivo pubblico costruisce ad arte una trasmissione che presenta l'omeopatia come se fosse una pratica scientifica, è naturale che qualcuno possa crederci.
Ma tutto questo non è corretto e nemmeno etico. Esiste la libertà di cura ma non quella di mentire al prossimo.

Ma come la pensano a proposito di questo gli addetti ai lavori?

In Italia (abbiamo una insita abitudine a scaricare le responsabilità) si chiude un occhio e l'altro ci vede pure male. Gli ordini dei medici (enti burocratici) si tirano fuori, loro mantengono dei registri e gli omeopati ne fanno parte, non entrano certo nel merito della scientificità di una cura. Le associazioni mediche vivono adagiandosi sul detto "vivi e lascia vivere", quelle dei farmacisti fanno finta che il problema neanche esista, tanto gli introiti da prodotti omeopatici sempre soldi sono. Il ministro della salute va addirittura ad inaugurare un museo di omeopatia (ma dentro cosa c'è?) e peggio, come vedremo dopo.
Insomma, una pratica senza scientificità, dimostrata inefficace, gradita ad una piccolissima fetta della popolazione, è sopportata per amore del quieto vivere, un po' come gli oroscopi in TV, sarebbero scandalosi ma in fondo danno da mangiare a tanta povera gente.
All'estero non è così.
I farmacisti?
La Royal Pharmaceutic Society parla chiaro: "Non c'è evidenza per supportare l'efficacia dei prodotti omeopatici, non vi è base scientifica per farlo" e: "...i farmacisti che vendono prodotti omeopatici devono essere preparati per farlo ed abili nel discutere con i pazienti della scarsa evidenza di efficacia dei prodotti omeopatici..."

I medici?
La British medical association è anch'essa chiara e decisa: "L'omeopatia è stregoneria, non dovrebbe essere usata come terapia".

Le istituzioni?
NHS (servizio sanitario nazionale inglese): "Non esiste nessuna condizione clinica per la quale l'uso dell'omeopatia abbia sufficienti basi scientifiche".

Ma allora, cosa succede in Italia?
Solo un problema di lobby da parte delle multinazionali omeopatiche (l'Italia è sede di alcune aziende di omeopatici, anche di grande portata)? Non credo, anche l'Inghilterra ha delle aziende locali di omeopatia.
Forse culturale? Noi "latini" siamo più portati alla superstizione ed al credere nei miracoli. Forse un po' ma non credo sia solo questo.
Non si sa bene insomma.
Io credo sia un misto di tutto questo. Sfruttando la nostra propensione nel credere al "sovrannaturale" e con la complicità della nostra proverbiale "ma che mme frega ammé", chi ha interessi si è ben sistemato nei posti che contano e così si è riusciti a sdoganare una pratica paranormale vendendola come medicina. Tutto il resto è pubblicità, immagine, copertina.
Se ho mai subìto una censura in un intervento pubblico nei media, è stato quando ho parlato di omeopatia in una rete televisiva pubblica nazionale, il mio intervento (che in diretta era ovviamente andato in onda), nella replica è stato magicamente tagliato. Non dicevo nulla di sconvolgente, alla domanda su quali fossero i prodotti in farmacia che non hanno nessuna utilità ho parlato di integratori, prodotti dimagranti e contro la caduta dei capelli ed i leggendari "ricostituenti". Poi ho aggiunto l'omeopatia ma da tutta la risposta la parte relativa all'omeopatia è sparita.
In un altro caso mi è stato chiesto, a telecamere spente ma in maniera esplicita di non parlare di omeopatia.
Questo non è successo quando ho parlato di altro, di farmaci, di scandali, di bugie farmaceutiche...c'è forse qualche "piccolo" interesse da difendere? Ma come, non sono quelli di "Big Pharma" i potenti della medicina?
Ed in queste settimane un altro episodio che coinvolge direttamente il ministro della salute.

Per la sua fermezza a proposito del "metodo Stamina", per alcune sue iniziative e per aver detto tante volte di affidarsi solo alle conoscenze scientifiche, ho avuto una buona opinione dell'attuale ministro della salute Lorenzin (nonostante la mia diffidenza iniziale). Poi scopro che il ministro ha scritto la prefazione ad un libro di omeopatia dal titolo "Elogio all'omeopatia". Già assurdo. Come può un ministro dare credibilità ad un pratica stregonesca senza base scientifica? [aggiornamento: prefazione ritirata, non era stata autorizzata, il libro sarà ristampato].

Ma la cosa più sorprendente è che il libro è scritto dal presidente di Omeoimprese, l'associazione che unisce le aziende omeopatiche, "Big Homeo" insomma.
Se la Lorenzin avesse scritto la prefazione di un eventuale libro del presidente di Farmaindustria (Big Pharma) dal titolo "Elogio alle medicine" che reazione pensate avrebbe suscitato?
Siete ancora convinti che l'omeopatia sia una medicina alternativa e non un semplice business sulla pelle dei consumatori più creduloni?
Saranno le pressioni dell'industria a controllare l'informazione sull'omeopatia evitanto di far sapere cosa compra chi compra omeopatia?
Troppo complottistico, vero?

Ma non ci piangiamo sempre addosso. In altre nazioni l'omeopatia, seppur evitata dall'ambiente scientifico, è ammessa da quello giuridico in maniera molto più "permissiva" di quanto lo sia in Italia, basti vedere il servizio della TV svizzera nel quale un medico che gestisce un centro di omeopatia, dice tranquillamente di trattare persone con tumori maligni ed ha la faccia tosta di sostenerne la guarigione, salvo poi scoprire (ma lui non lo aveva detto) che queste persone avevano seguito tutte le cure tradizionali in ospedale e solo dopo avevano aggiunto l'omeopatia.
Allora credo ci sia poco da fare. Mai prendersela con il paziente o il consumatore. Quando le autorità mediche chiudono gli occhi, quelle politiche sono sempre in cerca di voti e si fa di tutto per evitare l'informazione corretta (persino nelle reti televisive pubbliche), se una colpa c'è, è del sistema, del ritorno economico, dei guadagni pubblicitari e politici, del fatto che, omeopatica, naturopatica o farmaceutica, l'industria ha un solo ed unico obiettivo: i soldi.
Che non si dica quindi che l'omeopatia sia una "medicina alternativa" a quella standard, è completamente inserita nel business, negli affari farmaceutici che tanto danno da mangiare.

Quando si cercano quindi spiegazioni per il comportamento di alcuni che sembrano indifferenti al progresso medico ed alla semplice logica, forse è inutile compiere complicati paragoni sociologici o raffinati studi antropologici, forse il problema è molto più elementare: follow the money.
Se una medicina non cura ma ne è permessa la vendita non è medicina"alternativa", è del tutto omologata. Al guadagno.
Per questo, se credo profondamente nella libertà di cura (che significa anche informazione corretta), ognuno faccia quello che crede sia meglio per la sua salute, penso anche che un servizio pubblico, finanziato da tutti i cittadini, non debba offrire pratiche senza validità scientifica, neppure con l'intento di risparmiare soldi. Un servizio sanitario nazionale deve offrire solo le pratiche migliori e più sicure, scientificamente validate e che vadano ad esclusivo vantaggio del paziente. Se iniziamo ad ammettere omeopatia e medicine alternative, se confondiamo il paziente con messaggi vaghi, caotici, se la TV nazionale mescola medicina con omeopatia, il passo per accogliere nei nostri ospedali cartomanti ed indovini non è lunghissimo. È fondamentale quindi che il nostro sia un "servizio sanitario razionale", che non si lasci tentare dalle magie o dalle superstizioni ma che poggi tutte le sue offerte sull'unica cosa oggettiva che esiste in campo medico, il risultato scientifico.

Alla prossima.

Aggiornamento (30/10/2015): La prefezione del ministro Lorenzin al libro del presidente di Omeoimprese è stata ritirata, non era autorizzata ed il libro sarà ristampato. La risposta dell'autore del libro? Criticare l'omeopatia significa attaccare i 20.000 medici che la praticano.
Giusto, non attaccherò mai la cartomanzia per evitare di attaccare i 60.000 operatori dell'occulto che la praticano.
Che figuraccia per gli omeopati...

sabato 10 ottobre 2015

Tanto scandalo per...nulla?

[aggiornato dopo la pubblicazione iniziale]

Molti di voi avranno sentito parlare del "decreto appropriatezza prescrittiva", un decreto ancora da trasformare in legge emanato dal ministero della salute che ha fatto scoppiare molte polemiche.
Finché queste arrivano dalla politica si può pensare all'attacco "interessato" per demolire la fazione politica avversaria ma quando il cittadino si lamenta ed è lui stesso fonte di attacco ad una legge (che ancora legge non è) è opportuno controllare se le polemiche abbiano un fondamento o meno. L'argomento non è semplicissimo ma cercherò di parlarne in parole molto povere. Inoltre non è mia intenzione discutere di politica ma voglio mantenermi nel campo che mi compete, la medicina, perché questo è il vero interesse mio e dei cittadini.

Cos'è il "decreto appropriatezza prescrittiva"?

È una norma che cerca di limitare la prescrizione di esami (di vario tipo, del sangue, radiologici, di piccoli interventi odontoiatrici ed altro) solo nei casi in cui servano veramente, rendere quindi le prescrizioni "appropriate" (corrette, giuste, adatte allo scopo), da qui il nome del decreto. Lo scopo della legge è principalmente quello di risparmiare economicamente (esami ed interventi non corretti o esagerati sono fonte di sperpero di risorse pubbliche) ma anche, in seconda battuta, di evitare prescrizioni inappropriate, quindi esagerate, non corrette o completamente non previste da un giusto percorso medico. Oltre al risparmio economico, riservare le giuste prescrizioni per i giusti motivi potrebbe essere uno dei modi per diminuire le liste d'attesa (problema cronico in molte parti d'Italia) e per riservare gli esami e le prestazioni più urgenti a chi ne ha bisogno.
Il concetto di "prescrizione appropriata" è forse il più importante ed è qualcosa che pochissimi, presi dall'ansia della polemica o dal terrorismo diffuso da tanti, hanno discusso o sottolineato, forse anche perché non di immediata comprensione per il cittadino. In effetti non esiste una definizione precisa del termine "appropriatezza" in relazione alle prestazioni mediche. In lingua italiana, se ci attenessimo al vocabolario, si potrebbe dire che si tratta di prestazioni "adatte, convenienti, giuste, calzanti, opportune" ma il concetto non è mai stato definito precisamente in ambito sanitario (i primi riferimenti a questo concetto risalgono al 1994 con un editoriale nel British Medical Journal), probabilmente è necessario aggiungere altri fattori, come quello dell'attendibilità scientifica e adattata alla situazione locale.
Ma è necessario spiegarne il significato in qualche modo, ci provo.

Una prescrizione è appropriata in due casi (che possono essere singoli o contemporanei):
1) La prescrizione è corretta nel percorso della diagnosi o cura di una particolare malattia.
2) La prescrizione è utile, a favore della salute del cittadino e della sua comunità.

Questi due concetti non sono di immediata comprensione ma ogni medico dovrebbe conoscerli ed applicarli ogni giorno nella sua attività. Un esame utile alla salute non è solo quello che identifica un eventuale problema ma anche quello che, allo stesso tempo, identificando il problema migliora la salute del cittadino.
Difficile? Provo a spiegarlo con un esempio.
Si parte dal presupposto che mettere a carico del SSN un esame significa "incoraggiarlo", aumentarne la prescrizione (se è a pagamento molte persone che non ne hanno necessità rinunceranno).

Offrire la mammografia a tutte le donne di qualsiasi età sarebbe corretto?
in linea di massima, perché tutte le donne a qualsiasi età potrebbero avere una lesione (anche maligna) mammaria.
Fare a tutte le donne di qualsiasi età una mammografia sarebbe corretto?
No. Sappiamo che la maggiore incidenza di lesioni mammarie sospette, è dopo i 40 anni e quindi è più corretto offrire l'esame gratuito (a carico del SSN) a questa fascia d'età (la scelta può variare da una regione all'altra, in genere si va dai 45 anni ai 65 ma ci sono molte variabili).
Notate la differenza tra le due possibilità: una donna può fare una mammografia quando vuole, il problema è che farla in massa (per esempio tutta la popolazione), senza distinzione di età o altre variabili, è più dannoso che benefico.
Perché succede questo?
È il solito rapporto "rischio-beneficio", su cui si basa gran parte della medicina.
Fare "troppe" mammografie non è "utile" a nessuno e nemmeno alla comunità. Espone a diversi rischi, per esempio ad un eccessivo rischio di assorbimento di radiazioni, questo aumenta il rischio di tumori o altre malattie (le radiazioni non sono certo una ventata di salute) ed è quindi giusto limitare al massimo questa esposizione. Come? Limitando l'esame a chi è più a rischio di malattie mammarie.
Ma ci sono altri rischi?
Assolutamente sì. Il cosiddetto "overtreatment", ovvero "eccesso di zelo", se faccio una mammografia la possibilità di scoprire "qualcosa" è ovviamente più alta che nel caso non la facessi. Se scoprissi una lesione (benigna o maligna) è quasi certo che mi dovrò sottoporre ad altri accertamenti (per esempio una biopsia o una TAC o una radiografia), tutti con rischi, controindicazioni e possibilità di complicazioni. Tra tutti questi accertamenti potrà capitare di trovare una lesione sospetta o al limite della malignità e questo comporterà delle scelte ben precise da parte del paziente e del medico. Chi rifiuterebbe un intervento se alla mammografia si scoprisse una lesione poi confermata da altri esami?
Così la donna si sottoporrebbe ad un intervento chirurgico, potrebbe essere anche di minima entità, non importante ma si userebbero risorse, anestesia, farmaci, aumentano i rischi, lo stress, i costi. Se questo risolvesse problemi gravi potrebbe anche essere ammesso, il problema è che tante volte questo iter è servito a rimuovere una lesione che sarebbe rimasta al suo posto per decenni, senza diventare maligna o aggressiva e senza creare nessun problema alla paziente.
Cosa abbiamo fatto quindi? Abbiamo "supertrattato", esagerato, abbiamo sparato con una bomba atomica ad un moscerino.
Certo, ci saranno sempre coloro che avranno invece una lesione che doveva essere tolta ma saranno la minoranza che in ogni caso potrà essere scoperta con altri mezzi (per esempio la visita, i sintomi) o identificati per le loro caratteristiche (la famigliarità, i fattori di rischio...). Un altro esempio può essere il controllo del PSA (antigene specifico prostatico), qualche anno fa era stato identificato come esame di screening per i tumori (o le alterazioni di altro tipo) della prostata.
Si è notato poi che un aumento di questo PSA non corrispondeva sempre a lesioni maligne o che, quando corrispondeva, rischiava di far sottoporre ad interventi e terapie molto pesanti ed anche dannose, persone che avrebbero vissuto una vita praticamente in salute, il tumore per esempio era di crescita lentissima e sarebbe progredito in alcuni decenni (per una persona di 70 anni, un tumore che diventa maligno in 40 anni, è un problema?). Usare il PSA come screening quindi sarebbe non solo inutile (non identifica per forza una malattia) ma anche dannoso (rischia di trattare da malato chi malato non è). Se quindi può essere utile prescriverlo a chi ha sintomi sospetti, prescriverlo a tutti senza limitazioni, non è appropriato, anzi, sarebbe dannoso per il paziente e la sua comunità.
Se fare esami a tutti è inutile e pericoloso, c'è un altro danno. Chi ne ha veramente bisogno (le fasce d'età più colpite, le persone con sintomi particolari, chi ha già una malattia) potrà trovare liste d'attesa infinite. Serviranno molti più macchinari per eseguire gli esami (e l'Italia in questo ha un primato a dir poco deprimente) e ciò significa soldi, manutenzione, spazi, operatori, tutte spese, a questo punto, inutili.

Primi in Europa per numero di macchinari da risonanza magnetica, secondi per numero di TAC (dati 2012). Ne abbiamo il quadruplo del Regno Unito.


Spero di essere riuscito a spiegare un po' meglio.

Qualcuno dice che "fare di più non significa fare meglio" ed è vero.
È un abitudine tutta italiana quella di "fare tutti gli esami" per un controllo. Non serve a niente, costa tanto e previene molto poco Ogni esame, ogni controllo ha un suo scopo, un'indicazione ed è il medico la persona giusta per guidare la scelta.
Non dimentichiamo che così si possono ridurre anche i casi (rarissimi ma presenti) di prescrizioni "interessate", gli accordi sottobanco con i laboratori di analisi, quelli fatti su pressioni di vario tipo (di aziende, di superiori, economiche...).

Questa è l'appropriatezza: si prescrivono solo gli esami che servono, quando servono.
Il decreto stila una lista di esami (non tutti quelli esistenti ma tra i più prescritti) che sono sottoposti a "limitazioni" di prescrizione, possono essere prescritti a carico del servizio sanitario nazionale (SSN) solo per precise indicazioni (che il medico dovrà identificare) e che quindi il cittadino non paga (non paga direttamente, perché li paga indirettamente con le tasse). Tutti gli altri esami che non rientrano in quelle indicazioni sono a carico del paziente (quindi si pagano), tranne esenzioni di altro tipo (ad esempio per reddito o altri motivi).
Ovvio che qualsiasi cittadino volesse eseguire degli esami per sua scelta e senza indicazioni precise potrà farlo ugualmente ma a spese sue.

La lista degli esami sottoposti a "limiti" (sono 208) è questa (non è definitiva, il ministero ha comunicato che potranno essere inserite variazioni). Aggiornamento: la lista definitiva è questa.

Esempi

- Colesterolemia (livelli di colesterolo nel sangue): potrà essere prescritto solo alle persone oltre i 40 anni, come screening, quindi a tutti. Se i risultati sono negativi l'esame potrà essere ripetuto ogni 5 anni. Se il paziente ha invece risultati positivi o fa terapia, potrà monitorare periodicamente i valori (a discrezione del medico).
- Gruppo sanguigno: potrà essere prescritto a chi deve fare una trasfusione di sangue ed alle donne in gravidanza (o che ne desiderano una).
- PT ("tempo di protrombina", è un valore relativo alla coagulazione del sangue): potrà essere effettuato per controllare la funzione del fegato, per chi fa terapia anticoagulante o nel sospetto di malattie della coagulazione del sangue.
- Test del sudore: potrà essere fatto nel sospetto di fibrosi cistica, per la sua diagnosi.
- Risonanza magnetica della colonna vertebrale (RMN): potrà essere fatto in caso di dolore che non passa dopo un mese, che non passa nonostante la terapia o in caso di traumi o fratture, se negativo non potrà essere ripetuto prima di un anno.
- TAC della colonna vertebrale: potrà essere fatta in caso di trauma alla colonna o in caso di complicazioni dopo un intervento chirurgico.
- Esame allergologico per orticarie: potrà essere fatto per la diagnosi di orticaria cronica (che quindi non è temporanea).
...e così via (le prestazioni sono tante, riportarle tutte qui sarebbe noioso).
Le prestazioni odontoiatriche sono tutte riservate a situazioni di disagio sociale (o per l'infanzia).

Ecco, nell'elenco non ci sono particolari strafalcioni o elementi sorprendenti, ogni prestazione è correttamente legata alle indicazioni più comuni, forse c'è da "limare" qualche indicazione per le indagini radiologiche (TAC e risonanza per esempio o il limite dei 5 anni per la ripetizione della colesterolemia, forse eccessiva come "finestra") ma non ci sono grossi elementi di dubbio (tanto che non si sono levate tante voci a questo proposito) ed in ogni caso le società mediche potranno sempre concentrare su questi aspetti i loro dubbi. L'elenco non indica tutta una serie di esami di esecuzione frequente e generalisti (che cioè sono prescritti per molte patologie o controlli generali), per esempio la glicemia (il controllo dei livelli di zucchero nel sangue), l'emocromo, la creatinina, la VES, la PCR e tante altre come i test reumatici, l'esame delle urine, la funzionalità tiroidea, i test per rosolia, lue, HIV; toxoplasmosi, la bilirubinemia, la ferritina e così via. Forse è bene sottolineare (perché tanti sembrano non averlo capito bene) che tutto il decreto riguarda gli esami prescrivibili in una situazione "normale". In caso di ricovero o di accesso al pronto soccorso, il decreto non si applica, se una persona in stato di ricovero ha bisogno di un esame ed il medico lo ritiene adeguato, lo farà, come sempre.
Infine, questo decreto potrebbe porre fine all'obsoleta e scorretta abitudine della richiesta di esami da parte del paziente. Non è il paziente che decide il tipo di esami da fare ma il medico, in scienza e coscienza ed ogni sua scelta fatta in base a questi criteri, sarà sempre corretta e consentita.
Ma in molti hanno protestato.



Le proteste.

I cittadini che lo hanno fatto si sono probabilmente lasciati trascinare dalle polemiche politiche (cose del tipo "pagheremo tutto" oppure "potrai fare gli esami solo quando sarai già malato!") che sono praticamente tutte false o strumentali, per noi "pazienti" non cambierà praticamente nulla. Si è letto anche qualcosa a proposito dello screening mammografico che sparirebbe in seguito a questo decreto ma nel decreto la mammografia non è nemmeno nominata e nulla cambierà.

Le associazioni mediche si sono concentrate soprattutto sul fatto che chi non si adeguerà alla norma (i medici che prescriveranno senza rispettare le indicazioni) sarà sottoposto a sanzione.
Ma anche questo sembra un falso problema.
Intanto il medico ha sempre la libertà di prescrivere gli esami che ritiene più opportuno, sarà sua cura decidere se un esame è prescrivibile a carico del SSN o a pagamento, in più il medico ha l'obbligo di giustificare l'esame e così facendo giustifica la sua prescrizione. Nessuno lo punirà per una prescrizione corretta e giustificata e questo lo ha sottolineato lo stesso ministro della salute Beatrice Lorenzin, sottolineando che le sanzioni saranno riservate a chi compirà abusi, comportamenti scorretti reiterati, veri e propri crimini.
Nonostante questo, alcune associazioni e sigle sindacali mediche hanno minacciato persino lo sciopero, addirittura. Avete mai sentito una minaccia di sciopero per le condizioni fatiscenti di alcuni ospedali? Avete mai visto uno sciopero per assicurare medicina giusta e corretta alle fasce deboli della popolazione? Ed uno sciopero per mandare via la politica ed il baronato dalla sanità?
No, vero?
E allora cosa c'è di strano in tutto questo?
Forse le polemiche sono soltanto politiche? Forse qualcuno ha protestato dopo aver letto solo i titoli dei giornali?

Dov'è il problema se lo stato intende risparmiare ed evitare sprechi?
Perché il cittadino si preoccupa se vengono evitati esami e trattamenti eccessivi, dannosi, pericolosi? La maggioranza delle indicazioni (e quindi delle "limitazioni" alla prescrizione) sono talmente "scontate" da fare apparire ridicole le proteste venute da molte parti.
Non mi occupo di temi "politici" per scelta, però per l'ennesima volta, l'abitudine di controllare, approfondire, essere critico con "le voci di popolo" mi ha tolto un dubbio.
Oggi si dice "fact checking" ovvero controllo dei fatti e questo è un esempio ulteriore di come, il "si dice", sia quasi sempre un modo per manovrare le opinioni.

Potrei pure essermi sbagliato, ci mancherebbe, potrei non aver capito qualche "trucco" mescolato ai meandri della politica (in tal caso correggetemi) ma ritengo preoccupante che si critichi "a prescindere" una cosa che mi sembra non solo corretta ma del tutto a favore del cittadino.

Alla prossima.