martedì 30 marzo 2010

The Placebo effect

Effetto placebo.

Quanti di noi hanno sentito parlare di placebo?

Il placebo è una sostanza inerte (non attiva, che non ha azione terapeutica intrinseca) che possiamo teoricamente definire con effetto terapeutico pari a zero. E' un dato di fatto però che il placebo non ha effetto "zero" ma con vari meccanismi ne ottiene uno misurabile, vicino allo zero ma mai nullo.
Per questo motivo il placebo è largamento utilizzato (e scientificamente conosciuto) come metro di paragone con le sostanze che si sperimentano in medicina o per confrontare l'effetto di un farmaco con il decorso naturale della malattia.
In pratica se voglio sapere se un farmaco funziona lo paragono ad un placebo. Se il farmaco funziona 10 ed il placebo (somministrato alle stesse condizioni) funziona 2 quel farmaco è efficace. Se invece il farmaco funziona 5 ed il placebo 4 probabilmente quel farmaco non ha effetti particolari.
Al placebo viene data la forma "utile" per questo tipo di sperimentazioni: una pillola, uno sciroppo, una puntura ed è prodotto quasi sempre con zucchero, amido o lattosio, sostanze che non hanno effetti "strettamente" terapeutici.
Eppure se io somministro ad un paziente con cefalea (mal di testa) una pillola di zucchero dicendogli che gli sto somministrando un potente antidolorifico molto probabilmente la cefalea migliorerà, forse di poco, ma probabilmente lo farà.
Come mai?

E' la nostra percezione del dolore, la soglia di sopportazione, la reazione della nostra psiche a far sentire meno quel dolore e questi meccanismi sono rinforzati dalla pillola di zucchero alla quale diamo poteri che in realtà non ha, ci convinciamo di assumere qualcosa di "efficace", di curativo.
Se poi "rinforzo" ancora di più quella somministrazione con altri elementi (un colore vivo, la forma della pillola, le mie parole) l'effetto sarà ancora più evidente.
L'effetto placebo secondo la maggior parte degli scienziati esiste ed è conosciuto tanto da diventare come detto prima un metro di valutazione dei trattamenti medici.

L'effetto placebo è tanto evidente che gli studi scientifici più seri sono considerati attendibili solo se effettuati con il metodo del "doppio cieco": non solo il paziente è ignaro sulla reale composizione della pillola (sta assumendo il farmaco o il placebo?) ma anche chi la somministra non deve sapere se quello che sta prescrivendo è il farmaco reale da sperimentare o una pillola di zucchero. Doppio cieco appunto, nessuno dei due soggetti (paziente e prescrittore) sa quello che sta facendo e così non vi sono condizionamenti di nessun tipo. Questo perchè anche le modalità di somministrazione, i gesti, il modo di porsi possono condizionare pesantemente gli effetti di una sostanza.
Si comprende così come anche il "nome" commerciale di un farmaco abbia importanza ai fini della sua efficacia. Un rimedio per il mal di gola composto da zucchero ed un blando disinfettante (che non ha certo effetti antibiotici) che si chiamasse Pinco Pallino, sarà probabilmente molto meno efficace dello stesso rimedio che prendesse il nome di Sanigòl e ciò è stato dimostrato da alcuni studi (in particolare sull'acido acetilsalicilico).
Se vendo la valeriana come ansiolitico e la chiamo (onestamente) Valeriana probabilmente il suo effetto sarà minore della stessa pillola chiamata Calmodorm o Tranquillirit (e di esempi ne esistono tantissimi).

L'effetto placebo è quello con il quale si spiegano i blandi effetti dei prodotti omeopatici nei quali non vi è traccia di sostanza attiva. Si spiegherebbero con questo meccanismo anche altri lievi effetti di alcune medicine alternative come l'agopuntura o la pranoterapia.
Naturalmente un placebo non ha nessun effetto collaterale.
Possono essere considerati placebo anche atti chirurgici o esami diagnostici, unica condizione che nel primo caso non sia in realtà compiuta nessuna operazione chirurgica curativa e nel secondo che non venga realmente effettuato nessun esame.
Se l'effetto placebo funziona quindi, perchè non utilizzarlo in larga scala?
Per due motivi principali: il primo perchè l'efficacia dell'effetto placebo dipende da una "bugia". Chi somministra il placebo non deve dire che si tratta di una sostanza inerte o questa perderebbe tutte le sue proprietà.
Il secondo è etico: è giusto somministrare "niente" seppur a fin di bene?
 Nella pratica medica quotidiana, sono parecchi i medici che prescrivono placebo per migliorare alcuni piccoli disturbi. In questo caso è tipica la prescrizione di vitamine, integratori e simili.
L'effetto placebo è talmente evidente che è conosciuta la "dipendenza dal placebo": persone sofferenti di una patologia, per esempio il mal di schiena, venivano trattati con una pillola di zucchero al giorno. Il mal di schiena "inspiegabilmente" migliorava.
Alla sospensione della pillola placebo il problema si ripresentava anche più grave di prima. E' pure dimostrato che l'effetto placebo può condizionare e modificare parametri vitali come la pressione arteriosa, la frequenza cardiaca e la glicemia.
E' la forza della mente (quella vera, non quella newage-alternativa-quantosonofigo-pranica). Talmente potente che l'effetto placebo funziona con tutti tranne con i soggetti con perdita di coscienza (svenuti, anestetizzati, in coma) o con gravi problemi cerebrali.

Questa breve intervista a Ben Goldacre (notissimo divulgatore scettico scientifico inglese) che ho tradotto, spiega i punti principali del fenomeno placebo.
Come funziona, perchè e cosa possiamo ottenere non solo da questa possibilità ma anche dalle tantissime ricerche in proposito.
Ascoltiamola, è molto interessante.




Sembrano due i meccanismi che regolano l'effetto placebo:
1) Quello psicologico: ci convinciamo di stare meglio ed in effetti lo stiamo.
2) Quello endocrino: il nostro organismo si "sente curato" e si aspetta un miglioramento. Per questo vengono prodotte delle sostanze chiamate endorfine che hanno la funzione di rilassarci, procurare piacere e migliorare la sopportazione del dolore e della sofferenza.
C'è un esperimento bellissimo che chiarisce ancora meglio come ed a che profondità il nostro cervello ci "convinca" di stare meglio.
Si tratta dello studio di Kirsch e Weixel che ha analizzato l'effetto placebo somministrando caffè con o senza caffeina.
Seguitelo bene:

Tre gruppi di pazienti: A, B e C.

Il gruppo A ha assunto caffè SENZA caffeina, il gruppo B normale caffè CON caffeina, al gruppo C hanno detto di somministrare caffè normale CON caffeina ma in realtà veniva fornito caffè DECAFFEINATO.

Hanno misurato i parametri clinici di tutti i pazienti registrando frequenza cardiaca, attenzione, tensione nervosa e pressione arteriosa.
Secondo voi in quali pazienti questi parametri si sono dimostrati più elevati?

Sembrerebbe evidente che solo i pazienti che hanno bevuto caffè normale (B) abbiano avuto un aumento significativo dei parametri mentre gli altri non abbiano avuto questo aumento.
Invece no: gli aumenti significativi di quei parametri si sono registrati solo nel gruppo C (quello che aveva bevuto caffè decaffeinato ma credeva di bere quello normale!) mentre in A e B, pur se di grado diverso, gli aumenti dei parametri non sono stati significativi e soprattutto non sono stati superiori al gruppo C. Emergerebbe da questo studio che l'effetto della convinzione mentale di assumere caffeina sia più potente dell'assunzione reale della stessa.
Sorprendente...

Il placebo ha quindi risultati entusiasmanti tanto da meritare approfonditi studi (e ne esistono tantissimi) che mirano ad utilizzare i suoi effetti considerata la totale assenza di effetti collaterali, il costo (bassissimo) e l'assenza di controindicazioni. Alcune fonti riportano percentuali di miglioramento altissime per patologie come la schizofrenia (più dell'80% di casi di miglioramento procurati da un placebo), l'ansia e la depressione (circa l'80%) ed il colon irritabile (circa il 60%).
Nel 1983 in diversi centri italiani fu sperimentato un farmaco antiulcera (ormai entrato nella terapia di questa malattia, la Ranitidina) confrontandolo proprio con un placebo: si vide che se il nuovo farmaco era efficace, anche il semplice placebo aveva un effetto misurabile e significativo nei confronti dell'ulcera. In sette settimane, in uno di questi centri, il farmaco aveva cicatrizzato più del 70% delle ulcere gastriche, il placebo più del 45%, quasi la metà. Fu così provata l'efficacia del farmaco ma fu dimostrata l'eccezionale efficacia del placebo nella cura dell'ulcera, fatto che oggi è assodato.
L'effetto placebo è utilizzato anche in chirurgia con la cosiddetta"sham surgery", la "finta chirurgia" nella quale si effettua un intervento chirurgico "non terapeutico" (che quindi anche se avviene davvero per convincere il paziente non ha però effetti diretti sulla malattia) per ottenere un miglioramento delle condizioni di salute. Uno dei campi nei quali questo effetto è già stato utilizzato è la cura del morbo di Parkinson anche se è accesissimo il dibattito riguardante l'aspetto etico di una pratica di questo tipo.
Un'ultima nota molto interessante: esistono studiosi che negano l'esistenza dell'effetto placebo. Per loro non esisterebbe nessun effetto indotto da sostanze inerti ma i casi di miglioramento da patologie dopo assunzione di sostanze inerti sarebbe dovuto a regressioni spontanee, fluttuazioni della malattia, altri trattamenti, condizionamenti psicologici ed altro.
La mia impressione (personalissima) è che l'effetto placebo esista, magari non è definibile perfettamente e non possiamo controllarlo e misurarlo con i mezzi che disponiamo ma ho visto spesse volte effetti terapeutici evidenti dalla somministrazione di sostanze inerti. Il dibattito quindi continua.

Di Goldacre tradurrò altri video, sono una miniera di informazioni e di notizie espresse in maniera semplice e comprensibile.
Spero intanto che il concetto di placebo sia ora meno difficile da comprendere per chi non lo conosceva bene.
Alla prossima.

giovedì 25 marzo 2010

Il guaritore filippino

No, non si tratta di un piccolo guaritore che si chiama Filippo ma di una delle figure più "classiche" del mondo delle cure alternative.
Chi ha superato gli "anta" li ricorderà sicuramente. Il fenomeno in Italia ebbe un'esplosione attorno agli anni 70.
Non esisteva internet, la televisione era l'unica fonte di informazioni "internazionali" ed il "mistero" faceva già notizia a quei tempi. La cultura inoltre non era alla portata di tutti o lo era meno di oggi.
Si era poi in un'epoca nella quale si badava molto alla sostanza, al lavoro, la famiglia e le cosiddette filosofie "new age", le "energie vibrazionali" e le "guarigioni energetiche" appassionavano pochi individui spesso considerati "bizzarri" e di qualche signore con nostalgie da figlio dei fiori.
Le stesse fonti di informazione inoltre non erano pronte a fenomeni del genere e per molti giornalisti, studiosi e persino medici il guaritore filippino era un individuo di cui si era sentito parlare da qualche parte, dotato di particolari poteri e che compiva azioni miracolose sulla salute.
Abitavano in paesi esotici e si organizzavano anche dei viaggi per condurre i malati da loro.

Erano talmente diffusi che il termine "guaritore filippino" diventò quasi un sinonimo per indicare tutti i praticanti delle medicine alternative.
In un certo senso li possiamo definire i padri di tutti i guaritori che sono venuti dopo. La Clark, Gerson o Simoncini non sono che delle evoluzioni (nei modi e nel marketing) del guaritore filippino.

Si sarebbe trattato di persone, dotate di poteri sovrannaturali, capaci di guarire da tutte le malattie (cancro compreso) qualsiasi individuo mediante un intervento eseguito a mani nude nell'addome del paziente, in realtà l'intervento avveniva sull'addome, non dentro.
Durante questa operazione il guaritore agitava le mani come in un vero intervento chirurgico ed estraeva dei frammenti organici, pezzi di carne, sangue, tanto sangue. In pochi minuti l'opera era completa ed il paziente dichiarato guarito.
Erano spettacoli che suscitavano impressione e clamore.
Non pochi riferivano di sentirsi meglio, di provare uno strano calore o di sentire un'energia che percorreva il corpo.

Quei frammenti insanguinati erano, a dire del guaritore, le parti malate del paziente, le "impurità" che venivano rimosse dalla mano miracolosa del guaritore.
I malati pagavano. A volte cifra fissa a volte "un'offerta" fino a quando questi spettacoli cominciarono a comparire pure in Italia.
Si occuparono di loro diverse trasmissioni televisive: ripresi dalle telecamere, i guaritori eseguivano il sanguinoso intervento all'addome e guarivano i malati.
Le immagini erano impressionanti: sembrava che le mani del guaritore penetrassero davvero nell'addome del paziente (non anestetizzato) e tirasse fuori dei pezzi di carne, degli organi misti a sangue che prima non c'erano.
I pazienti così diventarono sempre di più. Ogni riunione dei guaritori diventava un pellegrinaggio, tutti erano lì per guarire ma, comprensibilmente non guariva nessuno.

Il fenomeno ebbe un arresto improvviso.
La storica trasmissione televisiva "Viaggio nel mondo del paranormale" di Piero Angela (il padre televisivo di tutti noi piccoli scienziati) dedicò ai guaritori filippini diverse puntate smascherando i trucchi utilizzati e spiegandone le modalità con l'aiuto di personaggi storici del mondo della magia e dello scetticismo.

In realtà il fenomeno era diffuso nelle Filippine ed in altri paesi asiatici da secoli e probabilmente furono proprio degli europei che "addestrarono" gli indigeni a queste pratiche.
In epoche in cui le medicine esistenti erano poche e quelle che c'erano non raggiungevano i paesi più lontani, servivano delle pratiche pseudomediche (e gli stregoni servivano proprio a questo) che potessero curare o dare l'illusione della cura a chi stava male in quei paesi.
Pare che molti esploratori praticassero queste "guarigioni" manuali sugli indigeni con dei trucchetti per stupire le persone ed attribuirsi poteri sovrannaturali.
Stessa cosa sembra facessero alcuni sacerdoti.
Si racconta ad esempio che alla fine del 1500 uno stregone applicasse una canna sull'addome dolorante di un indigeno risucchiando tramite questa canna "il male" che lo affliggeva. Alla rimozione della canna sull'addome del paziente comparivano diversi sassolini che erano il "residuo" del male risucchiato.
In realtà lo stregone conservava i sassolini in bocca e li faceva cadere attraverso la canna sull'addome della persona sotto "cura" creando stupore negli spettatori.
I guaritori filippini fanno praticamente la stessa cosa. Un abilissimo gioco di magia, un'illusione ottenuta con destrezza.
Conservano nel pugno chiuso un sacchettino pieno di frattaglie, pezzi di carne di animale e sangue coagulato e fanno finta di "operare a mani nude".


Con la giusta pressione sull'addome si ha l'illusione che le dita penetrino davvero all'interno del corpo da curare (in alcuni casi si usano strumenti chirurgici). Si lascia poi che il contenuto del sacchetto si liberi facendo così comparire pezzi di carne, "organi sezionati" e sangue, tanto sangue, quello che basta a colpire chi guarda.

Poi il guaritore butta i "pezzi di carne" in un cestino e con questi scompare anche il sacchettino che li conteneva.
Un fazzoletto asciuga tutto, l'addome è integro ed il paziente guarito.
Dopo essere passato dalla cassa può tornare a casa.





La televisione italiana si avvalse delle dimostrazioni di James Randi (il mitico sbufalatore di Jacques Benveniste ed oggi il "grande vecchio" dello scetticismo mondiale) e del mago Silvan che in quegli anni era paragonabile per fama e bravura ad un odierno David Copperfield. Tutti e due operarono esattamente come un guaritore filippino ma dichiararono chiaramente di utilizzare dei trucchi.

Dopo la trasmissione di Piero Angela l'entusiamo per questi guaritori diminuì sensibilmente, i nostri nonni si fidavano degli esperti e probabilmente avevano molto più sale in zucca di molti di noi.
In Italia non ebbero più seguito ed all'estero tornarono ad essere più un fenomeno da baraccone che un pericolo per chi sta davvero male.
Naturalmente è arduo cercare prove di efficacia: non esiste un solo caso di guarigione dimostrata, non vi è mai un controllo delle affermazioni dei "testimoni" (non perchè non richiesto da scienziati ma perchè non consentito dai guaritori) e le spiegazioni relative al metodo di funzionamento di queste tecniche di guarigione sono fumose. Per alcuni il guaritore non estrarrebbe "pezzi di organo" del malato (che sarebbe la teoria originale) ma "residui di impurità" energetiche materializzate. Sono stati realizzati alcuni studi che naturalmente sono poco precisi e ricchissimi di errori di metodo in quanto nessun guaritore filippino ha mai accettato di operare sotto controllo.
Uno studio ad esempio dice che analizzando gli "interventi" di un guaritore sudamericano, tale João Teixeira de Farias, i risultati delle analisi hanno dimostrato che non vi erano state infezioni sul punto di intervento e che il materiale estratto dal guaritore era compatibile con la zona operata, (definizione molto generica, compatibile non vuol dire fosse del soggetto operato) concludendo che l'intervento è reale ma non è possibile stabilirne la reale efficacia. Lo studio è in portoghese (*) ed è uno dei pochi "clinici" studi disponibili.
In realtà questo studio non conclude nulla di importante. Il punto infatti non è stabilire se il guaritore operi o meno penetrando davvero l'addome del paziente (per chi ci crede, naturalmente) ma se questa presunta operazione serva a qualcosa che non sia l'ingrassare le tasche del guaritore.

In generale si fa riferimento alle sempre presenti energie cosmiche e vibrazionali (termini altisonanti che non indicano nulla di conosciuto) ed a "psicochirurgia".
Si trattava di un fenomeno diffuso in tutto il mondo.

Negli anni '90 accadde che un personaggio che si occupava di "alternativo" (pubblicizzava Simoncini, ed altri guaritori scriveva libri su cure e filosofie alternative) pensò bene di portare in Italia un guaritore filippino che già aveva "operato" in varie nazioni europee. Anche lui aveva decine di testimonianze di guarigione e persino personaggi famosi ne parlavano come di un nuovo messia. La stessa "associazione" aveva già portato in Italia altri guaritori "sui generis" come il Dr. Fritz, un brasiliano che entrava in trance e nel suo corpo si impersonificava un medico nazista cattivissimo che guariva le persone (durante i riti faceva anche il saluto nazista tanto era preso dal ruolo...).

Nulla di nuovo. Egli operava a mani nude, estraeva pezzi di carne insanguinati e guariva le persone, anche dal cancro.
I soliti trucchi oltretutto palesi venivano riproposti in quello che era un vero e proprio spettacolo di illusionismo da strada.
Ecco la prova che per ogni esca c'è sempre il pesce pronto ad abboccare.

L'associazione di questo "imprenditore" dei guaritori si chiamava "Piramidasia" e divulgava la notizia dell'arrivo di questo grande guaritore dalle filippine.
Lo accompagnavano le solite testimonianze "incontrovertibili" di guarigione, tanta pubblicità e promesse di efficacia nell'80% dei casi.
Furono organizzate delle riunioni. Lui si chiamava Alex Orbito.

Inizialmente la partecipazione era minima ma con il tempo andavano sempre più persone.
Fu poi un medico (ufficiale) che cominciò a "certificare" le guarigioni di questo personaggio e così le "riunioni di guarigione collettiva" vedevano una partecipazione enorme di persone con tanto di biglietto di ingresso, prenotazioni e tutto esaurito.
Intervennero le telecamere nascoste di una trasmissione televisiva, Striscia la notizia, riprendendo quello che avveniva in quelle riunioni di guarigione ed il gioco di magia fu subito evidente. Successivamente la trasmissione partecipò ad una conferenza stampa indetta dal guaritore per una "dimostrazione pubblica" in risposta ai servizi televisivi ed in sala avvenne una vera e propria rissa.

Alla fine di quella conferenza però arrivarono i NAS (Nuclei antisofisticazioni dei Carabinieri) che aspettarono Orbito ed il suo gruppo (ricordate, dietro al business di un guaritore c'è sempre una vera e propria organizzazione)  all'uscita arrestando lui, il suo manager ed altre persone.
Orbito ed il suo "manager" finirono in carcere. A chi interessasse, qui (dura circa 7 minuti) il video di Striscia la notizia alla conferenza stampa precedente all'arresto del guaritore.

Furono analizzati i "pezzi di carne" estratti dall'addome dei malati che risultarono essere frattaglie di animale, di maiale per l'esattezza.
Il guaritore ed il suo team dichiararano che le analisi erano errate perchè dopo qualche giorno i "rifiuti" del corpo umano si deteriorano e perdono le loro caratteristiche. Molto più pittoresca la giustificazione al fatto che i risultati parlassero di carne suina: secondo il team del guaritore quella è la prova che si trattasse davvero di derivati dall'intervento di Orbito, primo perchè il suino ha il 99% del DNA uguale a quello umano (non è vero) e secondo perchè se si fosse trattata di una truffa, sarebbe stato usata la carne di pollo (bellissima questa seconda giustificazione che relega il pollo a carne del truffatore per eccellenza). Queste sono le parole esatte del "rappresentante" di Orbito in Italia:

perché gli esami dell’accusa sui campioni ematici riportano alla specie suina (con particolare privilegio per la famiglia dei “facoceri” che, come molti sanno, vivono solo in Africa) e, in un caso, anche alla specie umana? Non sarebbe più logico pensare che, se truffa c’è stata, le “solite” frattaglie di pollo sarebbero bastate?

Stessa sorte di alcuni sacchi pieni di interiora e pezzi di macelleria sequestrati nei pressi del luogo della "guarigione collettiva". Erano residui di maiale anche questi.
Il team del guaritore dichiararono trattarsi di "rifiuti" espulsi dai pazienti.
Orbito e parte del suo team furono condannati.
Stessa sorte ebbero in Canada.

Il "padre di tutti i guaritori" aveva messo in campo le strategie ed i trucchi tipici di quelli che lo avevano preceduto e di coloro che lo seguiranno.
Dice il pubblico ministero nell'informativa per la richiesta di rinvio a giudizio:

ognuno di noi sarebbe completamente responsabile della propria malattia e solo avendo la carica spirituale indotta dalle cure di ORBITO e dalla “fede” si può evitare di ammalarsi

In pratica se ti ammali è colpa tua, se non guarisci è colpa tua. Se invece guarisci è stato Orbito.

Non vi ricorda niente?

L'attività fortunatamente si chiuse lì.

La gente che doveva morire purtroppo non ebbe salva la vita per l'intervento di "guarigione psichica".
Alex Orbito è miliardario e continua ad operare estraendo pezzi di maiale dalle pance dei malati, non in Italia ma in altri paesi, anche d'Europa, possiede un "centro di guarigione" nelle Filippine dotato di tutti i comfort piscina compresa, è proprietario di un'agenzia turistica e di una fotografica che sono collegate ai "viaggi della speranza" e numerose altre attività. Il giornalista Pietro Scozzari ha raccolto la testimonianza di Orbito che racconta come riesce a guarire:

Mi concentro a fondo e prego Dio affinché mi trasformi in uno strumento del Suo potere taumaturgico. Quindi pronuncio una potente parola segreta che mi fu trasmessa dal mio maestro o spirito guida e, all'improvviso, vengo trasformato in un altro essere, in un uomo santo il cui unico pensiero è l'amore, la pietà e la compassione nei confronti del malato. Da quel momento non mi vedo più come Alex Orbito, ma come un semplice canale dell'energia risanatrice di Dio. Mentre lo spirito discende su di me un'insolita sensazione di freddo mi pervade, poi vengo completamente dominato dallo Spirito Santo che mi dà fiducia e la totale assicurazione che ogni mio movimento viene da Lui

A chi chiede al suo gruppo di non imbrogliare la gente e di dimostrare se possiede davvero i poteri che dice di avere, Orbito risponde con una frase che non è nuova: "non sono io che devo dimostrare qualcosa, sono i fatti a dimostrarlo".

Già, il guaritore filippino, lo scrivevo all'inizio, è il precursore di tutti i guaritori successivi: preceduto da un'aura di attendibilità (le voci di guarigione) effettua delle prestazioni apparentemente stupefacenti (il sangue ma anche la guarigione, l'efficacia nel 90% dei casi...) utilizzando dei trucchi (i pezzi di carne e le testimonianze manipolate) e dichiarando il paziente guarito (anche se non è vero).
Non permette l'analisi approfondita dei suoi casi, non permette il controllo delle pratiche, è sostenuto da una organizzazione.
Quelli erano tempi pioneristici per i guaritori, oggi anche grazie ad internet hanno molti più mezzi per attrarre le loro vittime.
Voi vi starete domandando: ma è possibile che ci sia gente che ci crede ancora?
Ebbene sì.
Alla prossima.

Fonti e bibliografia:

  • Associazione Piramide dell'Asia: risposta dell'associazione alle accuse.
  • (*) Studio brasiliano sugli interventi di un guaritore: qui in portoghese.
  • Marco Morocutti - Convegno CICAP 2001: Riassunto.
  • Angela, P. "Guarigioni miracolose": Viaggio nel mondo del paranormale (Garzanti, 1978).
  • Il sito di Alex Orbito
  • Il manager di Orbito si difende con una lettera

sabato 20 marzo 2010

Storia della medicina: l'ostetricia


Attenzione: questo articolo può contenere immagini, termini o temi non indicati per persone facilmente impressionabili o particolarmente sensibili. Nonostante si tratti di argomenti medici e di fatti storici legati alla medicina è consigliabile la lettura solo a persone consapevoli che alcuni temi di medicina possono risultare cruenti ed impressionanti per chi non ha esperienza medica.


Come nascono i bambini?
Lo sappiamo tutti, è vero (sotto i cavoli, naturalmente) ma se conosciamo in linee generali i meccanismi che portano alla formazione di un embrione e poi di un feto che nasce ed inizia il suo cammino di essere umano in questo pianeta, probabilmente non conosciamo bene come veniva affrontata la nascita nelle diverse epoche e culture.

Vado velocemente a spiegare come si nasce oggi.

Il parto fisiologico avviene a termine della gravidanza (attorno alle 40 settimane di gestazione) quando un insieme di reazioni fisiologiche scatenano il travaglio di parto.
Il travaglio consiste in una serie di contrazioni dell'utero (che è l'organo che contiene il feto per tutta la durata della gestazione) che gradualmente, modificando la parte finale dell'utero, il collo, favoriscono il parto. Il collo dell'utero si dilata. Al centro del collo dell'utero c'è un canale (il canale cervicale che termina con l'orificio uterino esterno) che passa da pochi millimetri di diametro a 10 centimetri circa. Questo consente al feto di "scendere" verso l'esterno, le contrazioni si fanno sempre più intense, regolari, ravvicinate fino all'espulsione del feto.
Avviene la nascita del feto, ora neonato.

Quando esiste un ostacolo alla nascita spontanea (conosciuto o meno o che sopraggiunge al momento del travaglio) o un dubbio sulla sicurezza di quel parto si può ricorrere al taglio cesareo.
Tramite un'incisione sull'addome e poi sull'utero il feto viene estratto "dall'alto" evitandogli così lo stress da parto o risolvendo una situazione di emergenza.
Il taglio cesareo è un'operazione chirurgica vera e propria con tutti i rischi collegati. Unica differenza con il parto spontaneo è che ci permette di estrarre velocemente e sotto controllo un feto in pericolo o di salvare una partoriente nella stessa situazione.

Questo in linea di massima (...molto massima...) quello che succede oggi riguardo al parto.
Spero possiate comprendere che ho ridotto al minimo le spiegazioni e le considerazioni in quanto non è l'analisi del parto l'argomento di questo articolo ma un paragone tra l'ostetricia di oggi e quella di qualche decennio fa. L'estrema semplificazione del parto quindi ha solo uno scopo schematico.

Il parto è naturalmente un evento assolutamente fisiologico e naturale. Non necessita di "aiuto medico".
Questo accettando il fatto che come tutti gli eventi naturali ha insito un pericolo (anche statistico) di incidente.

Esistono infatti tanti problemi prevedibili o meno che possono mettere a repentaglio la salute del nascituro, della partoriente e che possono essere anche un rischio per la vita stessa dei due soggetti.
Alcuni di questi problemi sono risolvibili (oggi) proprio ricorrendo al taglio cesareo o a particolari manovre, altri sono talmente repentini ed improvvisi che anche un intervento immediato ha poche possibilità di risolverli.
Nella maggioranza dei casi comunque un intervento tempestivo, se non totalmente risolutivo, riduce i danni notevolmente.
Mi capita spesso di effettuare un intervento in urgenza e riflettere che mamma e figlio appena usciti dalla sala operatoria meno di un secolo fa non ce l'avrebbero fatta.

Intanto i meccanismi del parto non erano conosciuti come lo sono oggi: erano ignoti persino i  meccanismi ormonali, quelli meccanici ed anche alcuni concetti di anatomia si sono sviluppati successivamente. Antibiotici ed anestetici erano un miraggio, l'igiene inesistente, tutto era in mano alle "levatrici" le moderne ostetriche dotate fondamentalmente di grandissima esperienza ma senza nessuna formazione alle spalle e di qualche raro medico che lavorava in ospedale o si recava direttamente a casa di chi doveva partorire.
L'ostetricia del 1800 non era particolarmente differente da quella che si praticava nell'antica Roma o nella Grecia della stessa epoca.
I nostri progenitori latini, quando una donna aveva difficoltà durante il travaglio la legavano ad un palo e la scuotevano dall'alto verso il basso, per favorire (solo teoricamente) la "discesa" del bambino Era il parto per succussione (si chiama succussione ippocratica), tentativo estremo ed inumano che ha visto la sua origine anche prima dell'epoca degli imperatori romani.

Come si può immaginare erano tantissime le cause di morte del feto o della partoriente: non esistevano nè gli strumenti nè le conoscenze adatte per affrontare i problemi, nemmeno quelli più banali, che sorgevano in gravidanza o durante il parto.
Prima del 1600 non esisteva nessun modo di estrarre il feto vivo se vi era un qualsiasi ostacolo alla sua fuoriuscita.  Questo fa capire la situazione dell'epoca.
Ma dopo quella data il progresso fu abbastanza veloce anche grazie ad alcuni pionieri che studiarono i meccanismi del parto ed idearono strumenti e manovre alcune valide ancora oggi.
La moderna ostetricia nacque proprio attorno al 1600 ed uno dei padri (c'è chi lo definisce IL padre) fu  François Mauriceau, barbiere chirurgo parigino che per primo scrisse dei testi, pubblicò delle tavole anatomiche e spiegò per la prima volta i meccanismi del parto, sembra una cosa da nulla ma fu Mauriceau il primo a trasformare la posizione del parto. Fino ad allora la donna partoriva seduta in uno sgabello e sostenuta alle spalle da un'altra donna. Mauriceau dispose che la donna dovesse partorire in un letto per favorirne il rilassamento e per aiutare i suoi sforzi. Quell'intuizione è arrivata fino ad oggi.
Eravamo agli albori.
La storia che l'intervento chirurgico di estrazione fetale dall'addome si chiami cesareo perchè effettuato per la prima volta per far nascere l'imperatore romano Giulio Cesare è una leggenda. Il termine cesareo vuol dire incisione, taglio dell'addome.
Il taglio cesareo si effettuava addirittura quasi sempre sulla gestante ormai senza vita per tentare di salvare (e non succedeva quasi mai di farcela) il bambino.

Da notare il "bisturi".
Risulta che il primo taglio cesareo della storia sia avvenuto nel 1508 ad opera del francese François Rousset.
Ancora oggi la Francia è considerata la patria dell'ostetricia.
Ed andiamo ad anni più vicini ad oggi.

I nostri nonni come partorivano?

Considerando che gli ostetrici della passata generazione (parlo di quelli che lavoravano negli ospedali negli anni 60) non erano nemmeno capaci di effettuare un taglio cesareo che in quel caso effettuava un chirurgo possiamo comprendere quanti e quali passi avanti siano stati fatti.
Sembrerà strano ma la "valigia" del medico ostetrico di 50 anni fa era simile ad un kit per macellaio.
Sono un collezionista di vecchi strumenti e libri ostetrici e quello che si evince fa capire l'enorme progresso compiuto (se non fosse evidente) anche da questa branca della medicina.
Preparatevi quindi ad un piccolo film "splatter".

Attenzione: non sono andato a cercare gli strumenti più atroci o gli esempi più impressionanti, quello che vedrete era quello che si usava quotidianamente nelle sale parto o nelle tavole da cucina dove partorivano le nostre nonne le quali vivevano tutto ciò come assolutamente normale.
Nulla di spettacolare dunque se non la cura nel "non nuocere" che la medicina cerca di raggiungere seguendo le scoperte della scienza.

Partiamo da uno strumento diffusissimo fino a qualche anno fa. In Italia è ormai praticamente in disuso anche se qualche ostetrico più anziano lo utilizza ancora ma sempre più di rado. All'estero, specie in Inghilterra ed in Francia è ancora utilizzato normalmente ma tende a scomparire. E' il famigerato forcipe.
Il suo utilizzo si chiama "applicazione".
La quasi totalità degli ostetrici delle nuove generazioni non ne ha mai visto uno (io farei parte della "nuova generazione" ma grazie al mio periodo di specializzazione in Francia ne ho applicati tantissimi). Per molti è un oggetto da museo.
Una sorta di "pinza" di acciaio dal peso variabile (anche la forma è differente a seconda del tipo, quello italiano per esempio è diverso da quello anglosassone per dimensioni, peso e forma ma il principio è lo stesso).
Il forcipe si usa(va) per facilitare l'estrazione della testa del feto quando qualsiasi ostacolo ne impediva la fuoriuscita.
Si afferra con le due branche della pinza la testa del nascituro ai lati, a livello parietale (sulle tempie per intenderci) e si tira energicamente verso l'esterno.
In molti casi il forcipe è risolutivo e molti adulti di oggi sono tra noi grazie a questo aggeggio ma il suo peso, la forza necessaria allo scopo e soprattutto la delicatezza delle strutture del feto (ossa, cartilagini, pelle...) causavano spesso lesioni più o meno gravi. Da lacerazioni della cute, del cuoio capelluto a vere e proprie ferite profonde. I lividi sono praticamente la normalità ma sono conosciuti anche casi drammatici con gravissimi danni cerebrali al feto.
Il forcipe richiede un buon allenamento ed è stato abbandonato proprio per la difficoltà di applicazione unita al rischio di lesioni che oggi è bene evitare.


 L'uso dell'anestesia era in generale raro. Negli ospedali degli anni del dopoguerra l'anestesia era somministrata dalle suore (rare volte da medici) che avevano il ruolo che oggi è dell'infermiere professionale. Il taglio cesareo era un intervento chirurgico che come detto prima i ginecologi non sapevano fare. Quando necessario si chiamava il chirurgo che spesso, soprattutto nei piccoli paesi, arrivava troppo tardi. Inoltre un taglio cesareo era ad altissimo rischio anestesiologico e di infezione.
Un evento tragico diventava quindi ancora più drammatico. Come nel caso della morte fetale. Quando un feto non arriva a vedere la luce e muore prima della fine della gravidanza è necessario il suo parto.
Oggi la terapia dipende dalla settimana di gestazione: quando si tratta di aborto (fino a 15 settimane massimo) si esegue il cosiddetto "raschiamento" (una sorta di "pulizia dell'utero" che ha lo scopo di eliminare ogni residuo della gravidanza ed annullare i rischi di una permanenza in utero del feto e degli annessi fetali, placenta, membrane e liquido). Il termine tecnico per definire il "raschiamento" è "revisione della cavità uterina". Fino agli anni 60 il raschiamento si effettuava senza nessuna anestesia.
Spesso il medico si recava a casa della donna ed effettuava l'intervento con l'aiuto delle altre donne della famiglia che tenevano ferma la povera "operata" che si dimenava per il dolore.
Quando la gravidanza è troppo avanzata non è sufficiente il solo raschiamento e si deve effettuare un parto vero e proprio.
Il feto, purtroppo senza vita, viene partorito dopo un travaglio indotto da farmaci. In casi estremi si effettua un cesareo (per esempio in caso di gravissimo coinvolgimento psicologico).
Alla fine, fisicamente, torna tutto a posto.
Quando non esistevano i farmaci che stimolavano il travaglio ed il cesareo era un intervento rischiosissimo le cose erano davvero orribili.
Le elenco come memoria di un tempo ormai passato ma che chissà quanti dei nostri avi hanno vissuto.
Il feto doveva essere praticamente estratto con la forza, non vi erano altri modi, alternativa il rischio di morte per la gravida.
Un feto ammettiamo a 30 settimane (la gestazione dura circa 40 settimane, circa 9 mesi) viene estratto abbastanza agevolmente ma ha una sua parte più voluminosa che crea un grosso ostacolo a questa estrazione.
E' la testa.

Estrarre la testa fetale era il vero problema di quegli anni e lo si risolveva in maniera cruentissima. Spero di non urtare nessuno e non scenderò nei particolari più macabri ma quello che descriverò è semplicemente quello che esisteva:
Il craniotomo
Fine 1800. Era uno strumento di acciaio dotato di una punta che bucava la testa del feto per estrarne il contenuto e quindi renderla meno voluminosa e facilmente estraibile. Non più in uso.

Due craniotomi sopra ed un "perforatore di Vicarelli" sotto.

 Assieme ai craniotomi a punta esistevano anche quelli con manovella che facilitavano l'operazione. Ecco dei particolari delle punte:







  




Il cranioclasto

Metà del 1800. Altra pinza molto robusta e pesante che aveva lo scopo di "distruggere" per schiacciamento la testa fetale e quindi renderla facilmente estraibile. Ne esistevano modelli differenti per peso, lunghezza e meccanismo ma tutti avevano due branche di acciaio che si stringevano a vite o manualmente sulla testa fetale. Non più utilizzato. Questo un modello del 1820, il cranioclasto di Baudeloque:


Altri modelli di epoca successiva:

 





In caso di bisogno per far fuoriuscire parti fetali venivano utilizzati degli uncini, questi due modelli:


In casi estremi, quando la testa diventava un vero ostacolo e bisognava agire in fretta si ricorreva alla decapitazione. Questo uno strumento che si utilizzava per lo scopo:


Nonostante tutto questo possa sembrare di una crudeltà estrema la maggioranza degli interventi effettuati con questi strumenti avevano uno scopo "compassionevole": si evitava quasi sempre la morte della partoriente. Non dimentichiamo che la morte per parto era frequentissima e spesso inevitabile e talvolta un intervento doloroso e sanguinario come quelli che sto descrivendo salvava quasi miracolosamente delle donne che invece, nella norma, morivano. Le donne più anziane ricordano come parlare di "morte per parto" di una donna o di un neonato era un evento assolutamente normale tanto da raccontarlo come qualcosa di inevitabile.
Guardiamo quindi tutto con gli occhi dei nostri progenitori di un secolo fa.
Si immagini ad esempio che in quell'epoca l'aborto (che naturalmente non esisteva come pratica permessa ma era proibito) nella maggioranza dei casi non era praticato da medici ma dalle cosiddette "mammane" (le ostetriche improvvisate dei tempi) che con decotti di erbe provocavano contrazioni dell'utero ma anche molte contemporanee morti da avvelenamento. In molti casi l'aborto era praticato dalla stessa donna in gravidanza ed il mezzo più comune era il "ferro da calza" lo strumento che si usa per alcuni lavori domestici di ricamo, in pratica un uncino di ferro.
Questo strumento era inserito nella cavità uterina ed assieme all'aborto quasi sempre praticato con successo si provocavano gravissime lacerazioni all'utero o ai genitali che non di rado erano letali. Mi capita di sentire questi racconti anche da donne anziane che ricovero in ospedale e che mi raccontano la loro vita, come eventi di assoluta normalità. Queste pratiche in Italia erano comuni fino al dopoguerra!

Lo strumento forse più pesante da immaginare è il cosiddetto basiotribo. Una pinza pesante circa 8 kg. che presentava tre punte. Quella centrale doveva entrare nel cranio fetale (parliamo sempre di feti deceduti, attenzione), quelle laterali afferravano la testa e con la forza si faceva trazione verso l'esterno.
Quando la dilatazione uterina non procedeva nei tempi previsti ed il travaglio si prolungava oltre ogni previsione o nei casi di morte fetale senza dilatazione del collo uterino, nel 1800 si utilizzarono i cosiddetti "dilatatori": tre bracci metallici venivano inseriti nel collo dell'utero e manualmente dilatavano fino a 10 centimetri lo stesso in modo da pfavorire il parto. Lo strumento cadde presto in disuso per le frequenti e gravi lacerazioni con conseguenti emorragie provocate. Qui due modelli della fine del 1800 (il secondo è di fabbricazione italiana), lunghezza circa 35 centimetri ciascuno:

Questi sono solo alcuni dei più noti ed utilizzati strumenti chirurgici ostetrici. del periodo 1800-1900.

Non devono stupire, nonostante le crudezza che evocano, non c'era altro, la donna partoriva naturalmente o moriva e quindi questi strumenti venivano utilizzati spesso come ultima risorsa. Passato lo stupore quindi deve essere ammirato il valore storico di questi pezzi e di queste storie. La maggioranza degli strumenti erano vere e proprie invenzioni geniali, frutto di osservazioni, esperimenti e studi. L'anatomia umana, che oggi ci sembra scontata e senza segreti, in quell'epoca era agli albori. Ogni strumento poi serviva a risolvere casi che sarebbero stati destinati a finire tragicamente e per questo era considerato un privilegio ed anche il loro uso era tramandato gelosamente.
Non per niente la stragrande maggioranza delle donne partoriva a casa tra le donne di famiglia, senza igiene e con strumenti di fortuna. In quel caso gli incidenti erano all'ordine del giorno.
E se i lettini da parto di oggi sembrano scomodi, vediamo un lettino da parto del 1879:
Per i più curiosi una carrellata di strumentazione e documentazione ostetrica (anche con dei link ad altri siti) è possibile trovarla qui.
Spero che un articolo del genere più che orrore abbia stimolato la curiosità e fatto riflettere sui passi avanti che abbiamo fatto in pochissimi anni.
Se così fosse il prossimo argomento tratterà dei primi passi della medicina in generale con altri curiosi strumenti e storie da brivido.

Alla prossima.

martedì 16 marzo 2010

Ciarlatano: istruzioni per l'uso

Quante pratiche alternative esistono al mondo?
Molte di esse si fanno forti fornendo spiegazioni incomprensibili e contenenti pseudo termini scientifici per confondere chi legge o per convincere che qualcosa di serio c'è.
Uno degli scopi degli imbonitori è quello di disorientare l'interlocutore, insinuargli il sospetto, infondere il dubbio.
In una discussione sulla validità di una pratica alternativa sarà affrontato al volo il tema centrale e tutta la discussione verterà sui danni della chemioterapia, sugli affari delle multinazionali, sugli errori medici e sui costi delle medicine, tutti argomenti che con la validità di una pratica non hanno nulla a che fare e sono quindi un "fantoccio" utilizzato per instillare diffidenza nella medicina e così trovare "giustificazioni" inesistenti per l'uso di alternative.
Sul piano scientifico non esiste una sola medicina alternativa che abbia un'evidente efficacia è quindi semplice portare tutto sul piano della pseudomedicina (i flussi, le energie, i misteri della mente e le influenze astrali) o su quello della "presunzione di efficacia" (del tipo: eppure qualcosa di vero deve esserci!) che come è facile comprendere non ha  nessun valore. Non si approfondisce nè si esamina accuratamente una pratica o l'altra, chi la accetta lo fa e basta, per fede. Non interessano prove a favore o contro perchè le prime saranno evidenti, le altre saranno dei casi che "non fanno statistica" (il ragionamento opposto a quello logico, come si vede).
Come abbiamo visto in questi mesi le medicine alternative hanno molte cose in comune una con l'altra e soprattutto non hanno bisogno di grosse ed approfondite spiegazioni.
Se qualcosa funziona ci si chiede il perchè ma quando un rimedio non serve a nulla che bisogno c'è di sapere mediante quale meccanismo non funziona?
Così il Prof. David Colquhoun, dal suo blog DC's Improbable Science, ci fornisce un elenco di medicine alternative corredato da brevi e generali spiegazioni. Stupefacente notare che pur se affrontato con ironia, è tutto corrispondente alla realtà.


Le medicine alternative spiegate alla gente quindi. A prima vista l'ironia abbonda ma ad uno sguardo più attento ogni definizione spiega benissimo e senza errori ogni termine. L'omeopatia ad esempio è dare medicine che non contengono nessuna medicina o la reflessologia è il semplice massaggio del piede mischiato ad  inesistenti connessioni tra il piede e la tiroide. Pratiche come l'iridologia o il Vega test sono truffe create per vendere cure che non funzionano per malattie che non ci sono oppure l'agopuntura è un placebo teatrale senza reale effetto curativo e così via...
L'elenco è apparso anche nel Financial Times. Qui l'originale.


Insomma, una bella carrellata di medicine che non funzionano. Come fare allora a riconoscere un ciarlatano, un venditore di illusioni? Un truffatore?

Il Daily Mail, popolare giornale britannico, ha pubblicato circa un anno fa, un articolo sui rimedi alternativi. L'articolo ne ricalca altri che giungono alle stesse conclusioni.
Curiosamente ho ritrovato in molti di questi articoli le impressioni e le considerazioni che in questi mesi nei quali mi sono occupato di medicine alternative, ho avuto modo di fare. Esistono delle "regole" nella pratica della ciarlataneria, regole non scritte ma seguite in maniera precisa da tutti i guaritori, probabilmente perchè hanno dimostrato di raggiungere il loro obiettivo.
Si può così ragionevolmente concludere che un occhio esperto o chi è abituato a studiare questo tipo di fenomeni, riconosce facilmente chi propone cure o rimedi senza alcun effetto reale.

Queste regole sono le stesse che venivano utilizzate dai ciarlatani "urlatori" dei secoli passati, quando non esistevano mezzi di comunicazione se non il passaparola e qualche documento inaccessibile al popolo ed era un privilegio non permesso a tutti disporre di medicine o cure efficaci.
Il termine "Ciarlatano", sembra derivi da "Cerretano", abitante di Cerreto, piccolo centro nei pressi di Spoleto in Italia, noto proprio per la provenienza di numerosi "venditori di unguenti magici" che con mille espedienti e trucchi, passavano dai paesi per imbrogliare la gente; questa origine è confermata anche dall'accademia della Crusca:
"coloro che per le piazze spacciano unguenti, o altre medicine, cavano i denti o fanno giochi di mano che oggi più comunemente dicesi Ciarlatani, ...da Cerreto, paese dell'Umbria da cui soleva in antico venir siffatta gente, la quale con varie finzioni andava facendo denaro"
Un'altra tesi vuole che il termine derivi dal francese poichè uno dei primi "giocolieri" di strada (un certo Tabarin) annunciava il suo arrivo in città con colori, luci e suoni assordanti.
Il guaritore in ogni caso, come Tabarin, arrivava in paese con tanto di clamore e rumori. Spuntava dal nulla, non era conosciuto, non aveva un nome "ufficiale" (lo cambiava spesso, per ovvi motivi), era molto appariscente e si serviva dei "compari", che lui chiamava assistenti.

esercitano questi uomini d'andar per il mondo vendendo il Zafferame et pepe et altre spetiarie , coralli como anco una certa sorte d'herba che chiamano corallina, qual ridotta in polvere vendono per dar ai putti per scacciar i vermi... Non si dilettano, pare a me, né d'armi né di lettere, sì ben d'andar per birri, questo par sia lor particolare professione...". [...]quel costume che hanno di andare a torno accattando o cialtronando". (Cipriano Piccolpasso, 1565)

Bastava fermarsi nella piazza del paese, tirare fuori dalla valigia un flacone pieno di un liquido colorato (meglio se di un colore "appariscente") e se ne elencavano le virtù.
C'era il guaritore che prometteva la completa rinascita dei capelli ai calvi, quello che garantiva la guarigione da tutte le malattie, l'altro che giurava sull'efficacia della pozione per evitare le "crisi isteriche delle donne" e quello che aveva fatto riguadagnare la vista a chi non vedeva. Si puntava naturalmente ai problemi di salute dell'epoca (esattamente come si fa oggi, avete mai visto un guaritore vendere nel proprio sito, la cura infallibile per il mal di denti? No, vende quella per il cancro...).
Il rimedio non doveva costare troppo, si puntava sulla quantità. Un prezzo eccessivo avrebbe allontanato le vittime ideali, rappresentate dal popolo ignorante, i poveri, i contadini, gente con poche possibilità economiche e mentali.
C'era sempre il "colpo di scena": era il clou dell'esibizione.
L'assistente si confondeva tra il pubblico e poi veniva "scelto a caso" beneficiando (secondo il tipo di "trucco" da mostrare) di una o dell'altra pozione: zoppicante ricominciava a correre, cieco cominciava a vedere benissimo, muto cominciava a gridare. Funzionava nel 90% dei casi, naturalmente...

Il guaritore sapeva che raramente un vero non vedente o un vero sordo sarebbero stati presenti alla sua esibizione, ma sapeva che tantissimi, soprattutto in quegli anni, conoscevano una persona malata o avevano bisogno di quel rimedio, per un proprio famigliare.
In ogni caso, la scelta cadeva sempre sull'assistente. Sono scene che accadono anche oggi in certi mercatini, con certi giochi di abilità...

Al ciarlatano, bastava piazzare 30-40 confezioni del "fluido magico" per aver concluso con successo quella sua giornata di lavoro.
Si ripartiva e ci si recava in un altro paese, rigorosamente lontano e rigorosamente con un altro nome...il rischio di prendersi un colpo di zappa sui denti era altissimo (ed a volte, accadeva...).

Dopo qualche giorno i suoi "clienti" si accorgevano dell'imbroglio ma era ormai troppo tardi, chissà dove si era nascosto il ciarlatano in cerca di altri polli...
Da questi fatti epici nacque l'epressione americana "snake oil seller" il venditore di olio di serpente (sostanza inesistente che veniva venduta porta a porta come toccasana per decine di malattie), equivalente al nostro termine "imbonitore", ciarlatano appunto.
Il ciarlatano moderno adotta gli stessi metodi, aggiornati ai tempi.
L'arrivo in piazza strombazzante è sostituito dalla pubblicazione di un sito web, colorato, appariscente, strapieno di notizie e links di termini pseudoscientifici e di immagini mediche. Si è dato un'aura di "serietà", si fa chiamare dottore o professore anche se senza titoli.
Nello stesso tempo però, lui è "uno di noi", non è per forza uno scienziato o un medico e se lo fosse sarebbe sempre "dalla parte della gente".
Fa di tutto per sembrare umile, alla portata di tutti, disponibile e cordiale, oggi appare sempre come un perseguitato, è l'unica giustificazione al suo agire "di nascosto". Una volpe.
Questo perchè il rapporto tra ciarlatano e cliente è impostato sulla fiducia. Un medico DEVE agire secondo scienza e coscienza, un ciarlatano no, è quindi obbligato a fare tutto "in amicizia" e quindi le sue parole, il suo modo di discutere è a livelli bassissimi, informali, familiari.
Le sue risposte non sono mai "certe", definitive. L'imbonitore parla a metà ed usa molto gli "eccetera eccetera", dice e non dice, è il cliente che trae le conclusioni, lui  non promette nulla, è il cliente che ha capito male...
Questo atteggiamento è riassunto da una frase tipica: "io non fornisco risposte ma faccio solo le domande". L'imbonitore fa le domande in modo da indurre le risposte che LUI vuole si dia il pubblico e che sono tutte risposte comode alla sua causa.

Perchè se un rimedio alternativo funziona lo fa al 90% e non nella totalità dei casi?
Perchè così la possibilità è altissima ma quel 10% è un'ottima via di fuga: quando la cura non funzionerà la colpa sarà sempre del 10%.
Ma anche in quella piccola percentuale di insuccessi, si troverà il modo di far ricadere la "colpa" dell'insuccesso sul paziente: non ha fatto bene la cura, non ci credeva, ha usato il prodotto sbagliato, ha esagerato e così via.

Il ciarlatano è un "signor nessuno" che afferma di aver perso dignità, fama e successo a causa della sua strabiliante scoperta. Non dice però che prima del suo "colpo di genio" non aveva nessun successo e la fama si era dimenticata di lui e probabilmente proprio per questo si è dato alla ciarlataneria. Probabilmente anzi elencherà una serie di titoli, riconoscimenti e successi che lo dipingono come un coraggioso che ha abbandonato le certezze per amore "del popolo". Ad un'analisi approfondita questi successi e persino i titoli non sono in realtà mai esistiti. Hamer si definisce il più giovane medico laureatosi nella storia tedesca. Invece non è vero. Simoncini afferma di essere stato ospitato nei più importanti congressi di medicina e non è vero. La Clark dice di aver curato personaggi noti in tutto il mondo, mai dimostrato, così come la Caisse diceva di non aver mai avuto occasione di far provare alla scienza la sua scoperta: falso.
Il ciarlatano è un bugiardo cronico, vive sulle sue bugie.

Le promesse le conosciamo: guarigione "quasi" sicura, nessun effetto collaterale, costo praticamente nullo (ufficialmente, perchè poi il guaritore è di una venalità estrema) e centinaia di casi risolti.
Il "compare" è rappresentato dalle testimonianze, scritte, audio o video. Tutte generiche, molto vaghe e quasi sempre ambigue.
Si contatta il guaritore e si entra nella sua spirale.

I prezzi inizialmente banali diventano abnormi, con giustificazioni ridicole (spese non previste, acquisto di materiali, costo delle cliniche), gli effetti, naturalmente, non arrivano e cominciano i peggioramenti (che vengono giustificati come "merito del processo di guarigione" e quindi alimentano altre speranze invece di spegnerle), le condizioni della povera vittima peggiorano, il guaritore cerca di spillare l'ultimo quattrino che riesce a prendere e poi abbandona la vittima al suo destino.
Il fallimento è giustificato sempre con le stesse scuse: "è stato sfortunato" "questa volta il trattamento non ha funzionato" o con il più tipico e descritto prima 10% di possibilità di non riuscita.
La storia finisce male e la vittima purtroppo ormai non può più raccontarla.

I familiari in genere non hanno voglia, per vergogna o per cancellare certi ricordi di rifarsi sul guaritore che la fa franca (non sempre...fortunatamente).

Fateci caso, agiscono tutti nello stesso identico modo.
Poi la fuga dal confronto, le scuse del boicottaggio, la mania del "genio incompreso".

Ma allora in teoria, esiste un modo per riconoscere chi ci vuole imbrogliare nei nostri problemi di salute?
Sì, e non è così difficile, come abbiamo visto. Chi di voi ha "affinato" le sue armi ed ha capito i trucchetti degli imbonitori, può fare un servizio utilissimo alla società, cominciando dalla propria famiglia, dai conoscenti.

Proviamo quindi a capire come si riconosce un ciarlatano, secondo il Daily Mail:

L'Oxford English Dictionary definisce ciarlatano come qualcuno che fa "l'impostore in medicina".
Riconoscere la ciarlataneria è facile, se si conoscono i principali elementi distintivi; un ciarlatano:
  • Tratta solo condizioni croniche come la fatica, il mal di schiena e l'intolleranza agli alimenti. I guaritori evitano la competizione con i medici. Così, non si troverà mai un'erba cinese o un trattamento reflessologico per trattare una frattura o un infarto.
  • Usano dei disclaimers (degli avvisi). Questo li protegge da attacchi legali quando i loro metodi falliscono.
  • Dicono che ti sentirai male prima di sentirti meglio. La medicina, raramente crea un peggioramento dei sintomi originali.
  • Dicono che le origini del trattamento risiedono in "conoscenze antiche". Ma questo non vuol dire che possano funzionare.
  • Affermano che c'è una cura per ogni malattia ma i medici non lo dicono per non vedere sminuita la loro importanza.
  • Hanno una percentuale di successi attorno all'80%. Non è una cifra che appare incredibile ma è abbastanza alta per suscitare il fascino dell'irresistibile. Ma non si troveranno mai dettagli delle persone che formano quell'80%, potrebbero pure non esistere.
  • Esaltano tantissimo la tua individualità. Diranno che anche se un rimedio non funziona per gli altri, potrebbe funzionare per te.
Insomma, stiamo in guardia.
Un bell'elenco di caratteristiche del ciarlatano lo possiamo leggere qui: ne esistono in tutti i campi, da quello finanziario a quello commerciale ma se i soldi si recuperano ed un oggetto difettoso lo si butta, la salute è sacra. Nell'articolo consigliato c'è una frase da riportare qui: il ciarlatano va trattato come un appestato, è una piaga sociale. Tutto vero.
Non dimentichiamo inoltre che moltissimi tra i sedicenti guaritori vanno ben oltre il deprecabile tentativo di truffare la gente con le loro pratiche inutili. Sono frequenti infatti i casi di vere e proprie associazioni a delinquere, di violenze sessuali ed abusi fisici, anche su bambini.
In questi casi "gli altri" guaritori si dissociano da questi individui come se appartenessero ad un altra categoria quando invece il terreno che fa germogliare questi fenomeni è lo stesso.
E' di oggi la notizia dell'arresto di un "guru" romano, sedicente psicologo e politico, autore di libri come "Il sistema mentale a quattro sfere" e che dirigeva una sorta di setta new age con migliaia di iscritti (sosteneva di avere inventato un macchinario che trasformava la spazzatura in cibo potendo così risolvere il problema della fame nel mondo...) che ha abusato di diversi suoi "pazienti" in trattamento (soprattutto tossicodipendenti), anche di bambine. Mai sottovalutare quindi il pericolo rappresentato da gente senza scrupoli.

Nel 1950 la FDA (Food and Drug Administration, l'organo statunitense che controlla l'immissione nel mercato di farmaci, alimenti e strumenti ad uso umano) lanciò una campagna per mettere in guardia la gente sui pericoli della ciarlataneria: le vittime erano centinaia ed in più di 50 anni e soprattutto con l'avvento di internet la situazione non è migliorata per nulla.







Non lasciamoci trasportare da mitomani che pensano di avere in mano la soluzione (immediata!) per tutti i problemi. In tutti i campi non affidiamoci mai a chi promette l'impossibile, i miracoli o a chi non ha nessuna autorità nel campo in questione. Aggiungo che un medico serio e competente non prometterà miracoli nè certezze assolute nemmeno quando si parla di medicina tradizionale, nel caso lo facesse, diffidate pure di lui.
Occhi aperti.

Alla prossima.

giovedì 11 marzo 2010

L'energia nelle mani (II parte)

Come ho scritto nella prima parte dell'articolo, la pranoterapia è una presunta cura che non ha mai dimostrato un'efficacia superiore al placebo, praticata da operatori che si definiscono "pranoterapeuti", che sarebbero dotati di particolari poteri in grado di migliorare il decorso di una patologia o di fornire effetti benefici a chi si sottopone alle loro cure.

La basi della pranoterapia non hanno nessun fondamento scientifico ed anche gli studi effettuati su questa pratica non hanno mai dimostrato effetto superiore al placebo.
I presunti "poteri" dei pranoterapeuti non sono mai stati dimostrati come reali e non hanno fondamenti scientifici.
E' qualcosa di lampante anche il fatto che gli stessi pranoterapeuti non sanno spiegare cosa produrrebbe il loro "fluido energetico" e come svolgerebbe la sua azione, nemmeno i presunti meccanismi fisiologici mossi dalla pranoterapia hanno spiegazioni differenti dalle solite parole nebbiose piene di termini pseudoscientifici che gonfiano la bocca ma non significano nulla.
Prendo ad esempio la definizione di pranoterapia dell'associazione nazionale pranoterapeuti e sensitivi (neretti miei):

La principale azione terapeutica esercitata dal Guaritore proviene da una emissione di biofotoni cerebrali. La trasmissione elettromagnetica cerebrale del Pranoterapeuta stimola per Biorisonanza l'attività cellulare cerebro-organica del paziente nelle stesse frequenze.

Tutte queste parole messe assieme, scientificamente, non significano praticamente nulla. Poi se uno vuole credere ad improbabili tramissioni elettromagnetiche cerebrali (che esistono in altri sensi, l'energia elettrica regola diverse funzioni cerebrali, ma non ha mai dimostrato di agire nei confronti dell'ambiente esterno al corpo umano) o a frequenze delle cellule, è libero di farlo.

Non sono comunque conosciuti casi di "guarigione inspiegabile" da riferire all'intervento di un pranoterapeuta.
Eppure molta gente è convinta che esistano persone dotate di poteri "sovrannaturali" che si sprigionano dalle mani e che questi poteri possano guarire dalle malattie.
In più (ed è la cosa più grave) esistono leggi e regolamenti che se non danno dignità scientifica alla pranoterapia la "ammettono" giustificandola con improbabili giri di parole senza alcun significato medico nè scientifico. Un esempio alla fine dell'articolo.
Esistono inoltre decine di "scuole di pranoterapia" (che rilasciano titoli senza alcun valore accademico), albi professionali (in genere gestiti dalle stesse scuole e che richiedono un pagamento per essere inseriti) senza alcun valore legale ed alcuni gruppi pseudoreligiosi che mischiano il "prana" con elementi mistici trasformandosi di fatto in vere e proprie sette.
Nel mondo ed in Italia sono tanti i casi di pranoterapeuti che hanno fatto notizia (a dire il vero più per comportamenti illegali che per successi sulla salute) ma ancora più interessanti sono quelli relativi alle dimostrazioni di efficacia richieste ma per un motivo o per un altro fallite.
Leggiamone qualcuna.

In Italia nel 1994 ci fu un caso che fece scalpore. Un pranoterapeuta di Vercelli sostenne di aver guarito diverse persone dall'AIDS.
Rivelazione clamorosa e c'erano medici disposti a credergli.
Il finale è sempre quello, identico a tutti gli altri casi di "guarigioni inspiegabili".
Perchè i fatti dicono che, al momento della richiesta dei documenti e delle cartelle cliniche, prima con delle scuse poi con rifiuti sempre più netti, queste cartelle non arrivarono mai. Del caso si occupò anche il CICAP, il noto comitato italiano che controlla le affermazioni sul paranormale (a proposito, chi ama "investigare" i misteri, le medicine alternative e le "bufale" e così approfondire le proprie curiosità in maniera seria e scientifica ed anche divertente, cominci a conoscere il CICAP, stimola il cervello)  ma anch'essi non riuscirono ad avere accesso a nessun documento nonostante l'interessamento di medici disposti a studiare i casi.
L'ordine dei medici della città esaminò la situazione e concluse che non esisteva nessuna evidenza di un effetto di guarigione da parte delle attività del pranoterapeuta. Per quel caso si scomodò persino il Prof. Aiuti che nel campo dell'AIDS faceva scuola.

Ma la "storia" dei fantastici risultati della pranoterapia era in quegli anni un "must". Persino il ministero della difesa statunitense cercò riscontri per utilizzare la pranoterapia sulle proprie forze armate e finanziò così nel 1996 uno studio per dimostrare gli effetti della pranoterapia e per distinguere la "vera pranoterapia" da quella "falsa" (?).
Fu effettuato uno studio su soldati ustionati in servizio e sui risultati del "tocco magico" sul dolore. Creati due gruppi, uno riceveva vere sedute di pranoterapia, l'altro no: le infermiere "mimavano" i gesti della pranoterapia senza conoscerne le tecniche e senza essere dotate del misterioso fluido energetico.
I risultati furono questi:

  • Alla richiesta di descrivere a voce l'intensità del dolore il gruppo trattato con pranoterapia diceva di sentire meno dolore rispetto al gruppo trattato con la finta tecnica.
  •  Alla richiesta di descrivere l'intensità del dolore su una scala grafica da 0 a 10 i risultati erano opposti. Il gruppo trattato con la pranoterapia valutava il dolore come più intenso.
  •  La richiesta di farmaci antidolorifici fu più alta nel gruppo trattato con pranoterapia rispetto all'altro.
  •  Le complicanze e la difficoltà di guarigione fu più elevata nel gruppo trattato con pranoterapia.
Il ministero della difesa pubblicò questi risultati con molta meno risonanza mediatica di quella utilizzata per pubblicizzare l'iniziativa.
Ma negli Stati Uniti la pranoterapia continuava ad avere successo e conseguentemente cominciarono ad avvenire le prime tragedie. Diverse diagnosi ritardate, pazienti giudicati guariti che invece non lo erano, tumori o problemi seri sottovalutati ed infine dei decessi.
Fu in quel momento, attorno alla metà degli anni '90 (prima la pranoterapia era considerata una stupida superstizione, fu solo negli anni '90 che qualcuno la volle paragonare ad una pratica "scientifica"), che si interessarono a questa pratica anche le autorità e gli scienziati.
Ma tutti gli studi continuavano a non mostrare nessuna capacità superiore al placebo nel migliorare una malattia o nel condizionare uno stato fisiologico. Negli USA si scatenarono tante polemiche ed una delle più "famose" pranoterapiste, Dolores Krieger (inventrice del TT ovvero Therapeutic Touch, in italiano "Tocco Terapeutico" una notissima scuola di pranoterapia) affermò di poter sentire l'aura e l'energia degli individui anche attraverso i vestiti, oltre una parete e ad occhi bendati e di poter inoltre identificare il fluido energetico anche di animali ed oggetti.

Queste affermazioni, pubblicate in molti giornali, scatenarono l'entusiasmo dei "credenti" ed i sorrisi degli scettici e tanti si offrirono per sperimentare le capacità dei sempre più numerosi pranoterapeuti che nascevano negli USA come funghi.

Un gruppo di infermiere del pronto soccorso di Philadelphia per esempio invitò un allievo della Krieger chiedendogli di provare le sue capacità "dal vivo" nel loro reparto e gli proposero il seguente esperimento:

le infermiere avrebbero selezionato 5 pazienti con varie patologie. Il pranoterapeuta ne avrebbe scelto uno che secondo lui aveva un'aura particolarmente evidente ed identificabile e dopo esser stato bendato e coperto da una parete di separazione avrebbe dovuto riconoscere solo con le mani, percependo l'aura, lo stesso paziente che nel frattempo sarebbe stato rimesso nel gruppo con gli altri.
Il pranoterapeuta rifiutò, dicendo che sarebbe stato bene per le infermiere iscriversi alla scuola per imparare da sole a fare questi esperimenti. Le infermiere anch'esse rifiutarono l'invito.
Nel 1996 la James Randi Foundation (organizzazione scettica di analisi dell'insolito) offrì 742.000 dollari a chi, pranoterapeuta, avesse dimostrato un effetto statisticamente significativo delle sue "terapie". Si presentò una sola persona alla prova e non riuscì a dimostrare le sue capacità.

Un piccolo particolare: negli Stati Uniti esistono più di 40.000 pranoterapeuti associali alla "Terapeutic Touch" della Krieger.
Un resoconto in inglese di quei memorabili esperimenti sulla pranoterapia lo troviamo qui.

Scese in campo anche il JAMA (Journal of the American Medical Association), prestigiosa rivista medica che nel 1998 provò sul campo il "tocco terapeutico" delle mani.
Chiamò 21 pranoterapeuti con esperienza diversa (da 1 a 27 anni di "professione").

Ogni pranoterapeuta era seduto davanti ad uno schermo e dietro questo, non visibile, vi era una bambina (Emily Rosa, di 9 anni, poi diventata quasi un simbolo per la sua partecipazione a questo esperimento: è tuttora la persona più giovane ad aver pubblicato come autore in una rivista scientifica). I pranoterapeuti dovevano mettere le mani in un contenitore e identificare, grazie alla loro capacità di percepire i "fluidi energetici" se l'aura della bambina fosse più vicina alla loro mano destra o la sinistra.
I risultati furono chiari, solo il 44% dei pranoterapeuti identificarono la mano giusta. Meno della metà. Quindi i pranoterapeuti non avevano nessun potere particolare (ed erano stati pure sfigati, visto che statisticamente una scelta a caso avrebbe portato al 50% di risposte esatte).
Emily diventò così "importante" che fu invitata quale ospite d'onore per annunciare l'assegnazione del premio Ig Nobel (si legge tutto unito, Ignobel...è una parodia dei premi Nobel che assegna un riconoscimento ufficiale alle ricerche ed agli studi che si distinguono per presentare dati falsi, ridicoli o insignificanti) a Doris Kreiger, pranoterapeuta autrice di una ricerca che secondo lei dimostrava gli effetti della pranoterapia


In questa immagine Emily presenta nel 1998 il premio IgNobel per la pranoterapeuta

Fino ad oggi questo risultato permane. Non è mai stato dimostrato, nè misurato un potere particolare nè particolari capacità della pranoterapia. Si tratta di placebo quindi, quando va bene.
Questo hanno concluso gli studi volti a dimostrare se non un effetto diretto su qualsiasi organo o meccanismo fisiologico umano, almeno nella cura di malattie "psicosomatiche" o mentali.
Per esempio nelle malattie psichiatriche non vi è nessun effetto sul cortisolo (che può rispecchiare la reazione allo stress dell'organismo) ma un lieve effetto sul livello di rilassamento. O sulla cura del dolore: vi è un modesto effetto sulla riduzione del sintomo.
Emerge chiaramente dagli studi che le uniche situazioni che ottengono beneficio da sedute di pranoterapia o che sfruttano presunti campi fisici, energie positive e flussi vari sono quelle legate all'ansia, al dolore, all'affaticamento, tutte condizioni, guardacaso, che ottengono effetti anche dalla somministrazione di placebo.

Qualche pranoterapeuta moderato cerca di insinuare l'idea che in realtà la sua categoria non pretende di "fare il medico", non afferma di guarire malattie importanti e non si sostituisce agli operatori sanitari.
Prima di tutto è bene sottolineare che ci sono corsi che rilasciano il "diploma di pranoterapeuta" dopo un corso di tre mesi (e dire che io ho studiato 11 anni) ma sono i pranoterapeuti stessi che dicono di guarire di tutto. Un esempio dal sito di un "operatore" che si definisce tra i più conosciuti e vincitore del "prestigioso" premio "Mano d'oro" (quante battute si potrebbero fare eh?). Questa persona, che dice dal suo sito di essere contro i ciarlatani, afferma di guarire:

Angina, Anoressia-Bulimia, Artrosi-Artrite-Periartrite, Asma allergica, Balbuzie, Blocchi psichici-Fobie, Bronchite cronica, Broncopolmonite, Cefalea vasomotoria, Cistite, Calcoli renali, Colite spastica, Congiuntivite-Orzaioli, Consolidamento di fratture, Dismenorrea-Mestruazioni dolorose, Dispnea, Diverticoli, Emicrania da artrosi cervicale, Emorragie, Endometriosi, Enfisema polmonare, Enuresi notturna, Epicondilite, Epilessia, Epistassi, Fibroma uterino, Flebiti-Ulcere varicose, Gastralgia, Geloni, Insonnia, Ipo e Ipertensione arteriosa, Laringite-Tonsillite, Mal di gola-Faringite, Micosi-Herpes, Nefrite, Nevralgia del trigemino, Nevriti-Neuriti, Otite, Piorrea-Granuloma-Ascesso, Porri e Verruche, Sciatica-Lombosciatalgia, Sindrome di Raynaud, Sindromi depressive-ansiose, Sinusite, Squilibri dell’udito (acufeni), Squilibri della vista (fosfeni), Sterilità di origine nervosa, Strappo muscolare, Tachicardia, Telogen effluvium (caduta di capelli), Torcicollo, Ulcera duodenale, Ulcera gastrica.

Neretti miei per sottolineare come questo pranoterapeuta affermi con tutta serenità di guarire le broncopolmoniti, come l'ulcera, i calcoli ed addirittura di risolvere le emorragie.
Un vero benefattore vero? E questo non è niente visto che esiste chi dice di guarire il cancro con la forza delle mani.
Il discorso del pranoterapeuta "buono e modesto" quindi, possiamo abbandonarlo.
Ma tutto questo non interessa a quanto pare ai pranoterapeuti che continuano a svolgere la loro attività associandosi in sempre più numerosi "gruppi" o formando improbabili albi professionali.
A questo proposito è interessante leggere qualche passo di uno dei tanti "codici deontologici" di un'associazione di pranoterapeuti.
Per questo codice è pranoterapeuta:
la persona che con le proprie competenze e caratteristiche energetiche è in grado di sostenete  (sic) e potenziare i processi rigenerativi ed omeostasici (sic) del cliente. Di conseguenza, egli appartiene di fatto all’ambito del sistema sanitario.
Nello stesso codice è definito come comportamento scorretto il fare pubblicità ingannevole. I pranoterapeuti quindi dovrebbero spiegare cosa fanno quando dicono di guarire i loro "pazienti".

Ed ora la fantastica delibera regionale della regione Toscana, è da riportare perchè presumo che qualche legislatore abbia perso qualche ora del suo tempo per formulare delle parole così precise, e corrette e che non si dica che noi italiani non abbiamo fantasia. E soprattutto sarà felice il contribuente toscano che con le sue economie aiuta la diffusione di queste pratiche.
In Toscana può praticare la pranoterapia chi:

con una approfondita conoscenza delle funzionalità bio-elettromagnetiche dell'organismo, delle leggi dell'omeostasi bioenergetica e dell'interazione di campo tra esseri umani come viene inteso dalle grandi filosofie orientali, opera attraverso l'apposizione delle mani sia a piccola distanza che a contatto superficiale su specifiche zone del corpo con tecniche codificate, per stimolare i processi vitali della persona al fine di mantenere e rafforzare lo stato di benessere; inoltre educa a comportamenti che contribuiscono al benessere della persona attraverso il suo riequilibrio bioenergetico.
Consiglio regionale della Toscana n°1 del 28/01/09
Questa è una legge regionale.
Chi ha preparato la legge dovrebbe però spiegarmi come si approfondisce la conoscenza delle leggi dell'omeostasi bioenergetica e dell'interazione di campo tra gli esseri umani e soprattutto, per iniziare, definirmi questi concetti.
Poi dovremmo passare alle prove di efficacia ed anche in quel caso mi sa che sarà dura dimostrare un effetto dell'imposizione delle mani sulle malattie.
Con questo, mi pare, possiamo chiudere.
Alla prossima.